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胸腰椎骨折手术方式的选择 靳安民 主任医师 教授 南方医科大学珠江医院骨科中心 主要内容： 一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型 二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS 三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路 四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO 胸腰椎骨折分类： 国内外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出了各自的系统和见解。由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国内外交流障碍。鉴于短期内还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO分类仍应是主流的分类方法。 Denis分型 Magerl改良AO分型 爆裂骨折Denis分型(1983) A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折 B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤 C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见 D型：轴向应力伴有旋转暴力 E型：轴向应力伴有侧向屈曲 Magerl改良AO分型(1994) Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。主要包括： A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。 B类：牵张性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。 C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。 手术适应症 Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。 Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩50%、后凸Cobb 角25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。 Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 内进行减压。国内有学者认为对于椎管占位1/2 或即使椎管占位1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位1/2，无神经症状者，仅给予复位及内固定即可。 载荷分享评分系统(1994) （Load-Sharing scoring system，LCS） 1994年McCormack 等[1]提出了载荷分享评分系统, 根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度三方面进行评分, 每项1 ～3 分, 共9 分。 2000年Parker等[2]提出3 ～6 分,选择后路; ≥7分选择前路; ≥7分伴脊椎移位时, 选择前后路联合 McCormack载荷分享评分系统 在CT片矢状面上了解椎体粉碎程度：粉碎程度30％为1分；30％一60％为2分；I60％为3分。 在CT片横断面上了解骨块进入椎管情况：椎管未受侵为1分，骨块移位至少2 mm但受侵50％为2分，受侵50％为3分。 侧位x线片上观察后凸畸形程度：畸形≤30为1分，40～90为2分，≥100为3分。 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分 （Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS）[1] 骨折形态 后纵韧带复合体的完整体 神经损伤情况 2011年SPINE发表Joaquim等[2]必威体育精装版研究认为TLICS与AO分型有很强的相关性， TLICS可作为临床手术方式的参考。 手术目的 恢复椎管容积 解除脊髓压迫 纠正畸形 重建脊柱稳定 防止迟发神经炎 手术入路选择 胸腰椎骨折的手术原则是彻底减压, 恢复脊柱的正常解剖序列, 重建生物力学的稳定性, 减少并发症的发生。 手术入路的选择取决于骨折的类型、骨折部位、神经损伤程度、伤后时间及术者对手术入路的熟悉程度。 后路 前路 前后路联合 微创手术 后路手术优势 后路手术创伤小、出血少、操作容易； 早期后路器械固定复位可获前方间接椎管减压 ； 后路椎弓根侧前方减压效果明显； 后路短节段固定技术成熟，同时行后外侧融合，可使患者早期活动，减少住院时间，减少神经损伤的危险。 后路内固定器械的发展趋势 由简单内置物单纯后柱固定发展为可调整三维内置物三柱固定; 由长节段固定发展为短节段固定; 由长节段固定融合发展为短节段固定、局部融合以保留更多的活动能力。 后路植骨技术 椎间植骨 经椎管椎体植骨 经伤椎椎弓根椎体植骨 伤椎次全切除+钛网植骨椎间融合 后路手术局限性 后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内 减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险 后路撑开没有侧前方撑开直接有效 不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性 前路手术的优势 减压彻底：直接切除