一例大面积脑梗死成功救治.doc

个案报道 一例大面积脑梗死成功救治 辽阳血栓病专科医院内3科 执笔 刘家泉 我科于近期成功救治了一例大面积脑梗死病人。发病及救治过程非常典型，出现了平素不太常见的多种并发症。比如脑心综合征、应激性血糖增高，应激性溃疡、出血性梗塞等，现将该病例总结分析报告如下。 患者：杨宝林，男，55岁（1959年11月12日出生）。 入院时间：2014-03-05,18:00 病案号主 诉：“语言不利，右侧肢体活动不灵4小时。” 现病史：患者於当天下午13:00许，在家护理病卧在床的老母亲（80多岁）时，摔倒在地。当时因家中无其他人扶助，自己不能自行爬起，而在平房的水泥地上俯卧4小时余。待爱人下班回家时才发现送院。此时患者已意识恍惚，不能言语，右侧肢体活动不灵，小便失禁，吞咽困难。没有发现呕吐和四肢抽搐的表现。来院后立即行头CT，显示：多发腔隙性脑梗死。急诊收治入院。 既往史：腔隙性脑梗死5年，高血压10年，冠心病2年。 查 体：T：36.0 ℃, P: 110次/分, BP: 100/75mmHg。 R:25次/分。神志欠清晰（恍惚），不能言语，查体不能配合；双眼活动欠灵，向右侧活动差，（此时要想到向病灶侧凝视），瞳孔等大正圆，对光反射存在；伸舌不能，（鼻唇沟对称否？）颈软，甲状腺不大；心脏听诊：心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺听诊：呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音；腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢发育正常，肌张力正常，右侧肢体肌力“0”级，左侧肢体肌力“Ⅲ∽Ⅳ”级；生理反射存在，病理反射：右巴彬斯基氏征×0.7 cm 大小。印象诊断：1.多发腔隙性脑梗死，2.多发腔隙性脑软化灶，3.局限性脑萎缩。 入院2014-03-05 心电图：窦性心律，心率：98次/分，Ⅰ、avL、V5-6 T波低平、倒置，左室高电压。 血糖：随机血糖11.9mmol/L。 入院初步诊断：1.脑梗死 2.高血压(既往高血压)？ 3.冠心病 4.肺内感染 （成人血压低于90/60mmHg，老年人低于100/70mmHg称之为低血压× 109/L,给予吸氧、吸痰、导尿、鼻饲、抗菌消炎，头孢他啶2.0一日二次，沐舒坦15mg一日一次，清开灵30ml一日一次靜点，患者此次患病还同时存在应激性血糖升高，应激性溃疡，脑心综合征等，分别给予胰岛素、奥美拉唑、香丹等治疗，另外患者早期还出现过酮症，连续三天尿常规酮体（++），给予补充血容量，静脉补液，鼻饲后酮体消失。该情况应该考虑为饥饿造成酮症！由于治疗及时，处置得当，患者病情很快得到控制，于昏迷当天17:00时逐步清醒，睁眼，呼之能有反应，但仍呈嗜睡昏睡状态，其间多次查心肌酶谱，心电图，均有不同程度的改变，提示心肌有损伤，但未到心梗的程度，详情见表。 心肌酶谱变化情况 表1 肌酸激酶 (26-174 U/L) 同工酶 (0-25 U/L) 乳酸脱氢酶 (114-240 UL/L) α-羟丁酸脱氢酶 72-182 UL/L 肌钙蛋白 入院第三天 634 26 230 281 阴性 入院第四天 428 17 225 352 阴性 入院第五天 124 14 350 492 阴性 入院第七天 92 9 346 487 阴性 入院第十天 104 8 291 329 阴性 入院第二十天 53 15 193 209 阴性 患者自3月6日早7:00-3月14日8:00一级护理期间，虽然出现多种并发症，经有效的对症治疗，各项并发症都趋于缓解，血像降到9.0-10.0 × 109/L，血糖下降到7.51mmol/L，尿酮体转变为阴性，尿蛋白阴性，心肌酶谱趋于正常，血压恢复到入院前（稍低于）水平，体温正常，脉搏70次/分，呼吸20次/分，拔出胃管后能够进食，停止心电监护，血氧饱和度监测，改为二级护理，并行康复，针灸治疗。 该患者因为两个原因没有及时复查头CT，一是治疗效果明显，说明诊断明确，治疗方案正确，处置得当，二是根据以往经验，大面积脑梗塞，脑水肿较重，在没有有效控制颅内压的情况下，不敢随意搬动，以免造成不必要的脑部损伤，故在病人病情稳定后的入院第10天，复查脑CT。结果显示：头颅右侧基底节及左侧大脑半球，小脑可见多处不同形态大小的低密度灶，各灶边缘模糊，较大灶有 12.4 × 5.2cm大小，CT诊断：多发大面积脑梗塞，局限性脑萎缩，此时病情已经稳定，明显好转，治疗13天后与家属商定暂停输液，坚持康复，针灸治疗，必要时到上级医院再做进一步治疗。休息一周后再次复查（即发病后第20天），呈：多发大面积出血性脑梗塞，较大灶有10.0 × 4.0cm,多发腔隙性脑软化灶