医院感染管理手册.doc

尚志市中医医院 医院感染管理手册 科 室： 年 份： 填 表 说 明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。 6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。 9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。 10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。 目 录 1、医院感染三级网络管理流程 2、院感质控小组成员名单及职责 3、医院感染病例的报告及处置流程 4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程 5、医疗废物的管理及处置流程 6、职业暴露的管理及处置流程 7、医院感染管理工作计划 8、院感质控自查记录（每月） 9、院感管理会议记录（每季度） 10、院感培训记录（至少每季度） 11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 微生物监测记录 紫外线灯管监测登记表 职业暴露登记表 季度医院感染管理监测情况统计表 医院感染管理年度总结 医院感染三级网络管理流程 科室医院感染管理小组成员名单及职责 组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： （一）医院感染管理小组职责： 1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。 3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。 4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。 5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。 8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理。  （二）医院感染管理监控医师职责： 1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。 4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。 5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。 6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 （三）医院感染管理监控护士职责： 1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。 2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。 3、指导本科室人员正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。 4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。 5、负责本病区医院