多发性肌炎.doc

太仓市第一人民医院作业标准书 标准类别 □ 作业流程 ■ 护理常规 □ 技术操作 标准名称 多发性肌炎标准化护理 SOP编号： 页码/页数1/6 主办部门： 制定日期： 修订年限： 已修订次数： 目的： 为神经内科护理人员执行疾病护理提供依据。 二、适用范围： 神经内科护理人员 三、说明： 项次 药名 主要内容 备注 1. 定义 属于炎症性肌病，是一种以对称性肌无力，肌萎缩，肌痛为主要表现的自身免疫性疾病。主要累及四肢近端及颈部肌群，如同时累及皮肤，称皮肌炎。 2. 病理生理 肌纤维斑片状变形、坏死、再生和炎性细胞浸润。病因包括：细胞免疫、、体液免疫、遗传因素、病毒感染等。 3. 护理体检 （1）一般检查：（1）健康评估，询问患者病史及起病原因，发病前有无感染、发热、发病前是否肢体无力、 （2）专科体检：（2）评估患者肌无力特点、评估患者皮肤特点 4. 临床表现 （1）首发症状：四肢近端无力，呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩 （2）肩带肌及上肢近端肌无力，上肢不能平举、上举、不能梳头 （3）骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难 （4）颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰；喉部肌肉无力造成发音困难，声哑、吞咽困难 （5）胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全 5. 辅助检查 常规检查： 急性期外周血白细胞计数增高，稳定期则正常。血沉可增快。血清肌酸激酶与乳酸脱氢酶在病情活动时明显增高。 （1）肌电图：肌电图检查提示肌源性和神经源性病变共同存在，可见自发纤颤电位和正相尖波增多。肌肉活检可发现肌纤维变性、坏死、肌萎缩与再生，肌纤维间质炎性细胞浸润，小血管阻塞，毛细血管内皮增生等病理改变。 ①严密观察病情，做好抢救准备 ②密切观察患者呼吸、呼吸形态改变，及时通知医生； ③遵医嘱给予氧气吸入，必要时给予呼吸兴奋药； ④保持呼吸道通畅，及时给予吸痰，做好气道护理； 准备急救药品及物品，备好呼吸机、气管插管等用物。 （2）误吸： ①保证营养摄入，预防误吸发生 ②指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钙、钾的软食或半流质，避免干硬或粗糙食物； ③床边备好吸引器，必要时吸出误吸物； ④吞咽障碍不能进食或使用呼吸机患者，给予鼻饲饮食。 （3）自理能力缺陷： ①做好生活护理，满足患者需要 ②鼓励协助病人坚持自我照顾的行为协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理将日常用品放于病人伸手可及处。结节病①皮肤表现结节病的皮肤常为丘疹、结节、斑块、红皮病、银屑病样，疤痕性肉样瘤，色素减退及秃发损害其他器官损害①有无发热、盗汗、食欲不振、体重下降、乏力等全身症状反复多发皮疹、关节痛呼吸困难、胸骨后压迫感、咳嗽等浅表淋巴结、肝脾肿大 护理措施：①给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位遵医嘱给予氧气吸入 根据病人的活动耐力，指导病人进行活动促进排痰必要时吸痰密切观察病人呼吸频率、深浅度、节律的变化严密监测动脉血气分析值 遵医嘱使用抗生素，并观察药物疗效重症肌无力 临床表现： ①眼肌型：临床特征是受累骨骼肌肉呈病态疲劳，呈规律的晨轻暮重波动性变化。延髓型(或球型)：闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状;咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如;软腭肌无力，发音呈鼻音;谈话片刻后音调低沉或声嘶③全身型：表现抬头困难，常用手托住头颅;胸闷气短，行走乏力，不能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持; 出现咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸肌麻痹继发吸入性肺炎可导致死亡。 眼睑下垂、复视、说话费力、吞咽困难和轻度肢体肌无力等脑神经支配肌持续活动后出现疲劳，如凝视天花板可加重眼睑下垂，凝视或阅读2～3min后出现复视，稍事休息后可恢复 护理措施： ①维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸②绝对卧床休息，抬高床头保持静脉通畅，采取不同措施解除危象④吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸入⑤准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要。硬皮病 临床表现： ①皮肤表现 早期手、指肿胀，也可累及前臂、足、下肢和面部。肿胀期可持续几星期、几个月，甚至更长时间。水肿为可凹性或不可凹性，可伴有红斑。皮肤病变由肢体远端起始向近端进展。皮肤逐渐变硬、增厚，最后紧贴于皮下组织(硬化期) ②雷诺现象③肌肉、关节及骨病变肌痛、肌无力，晚期还可出现肌肉萎缩关节炎多发生在手指、腕、膝、踝等四肢关节，关节痛 X线骨骼检查可发现骨质疏松，骨硬化，骨破坏，骨萎缩，软组织钙化。④消化系统病变开口受限，舌不能伸出口吞咽困难、食物反流及营养不良易有饱胀感反复发作的轻度