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对比剂肾病研究进展 2012-10-29 17:07来源：介入放射学杂志作者：王 玲 等 字体大小 -|+ 随着造影技术在临床上的广泛应用，特别是在高龄、有严重合并症患者中的应用，使对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）成为医院获得性肾功能衰竭的第三大主要原因，占发病率的?11%。在美国，每年约有?100?万次的造影操作，CIN?的发生率达?150000?次／年。至少?1%?的患者需要透析治疗，住院时间平均延长?17d，年费用增加达?3200?万美元。不需要透析的患者住院时间平均延长?2d（每天?500?美元）；等于每年增加?1.48?亿美元。在中国，关于?CIN?的统计资料还很少，但?CIN?越来越受到临床医师的关注，本文就近年关于?CIN的研究进展作一综述。 1?对比剂的分类 最早使用的对比剂是离子化单体，其渗透压达?1500～1800mOsm/kg，如泛影葡胺（diatrizoate）。由于发现这种对比剂有毒性，随之出现了新的非离子化单体，如目前常用的欧乃派克（Iohexol），称为低渗对比剂，其渗透压也有?600～850mOsm/kg，仍高于血浆渗透压。最后为非离子化的等渗二聚体，其渗透压为?290mOsm/kg，与血浆相似，如碘克沙醇（iodixanol）。 2 CIN?的定义 在很多研究中，CIN?的定义为：无其他原因，血管内使用对比剂后发生的急性肾功能下降。具体表现为：使用对比剂后?48～72h，血清肌酐水平上升?44μmol/L，或比基础血清肌酐水平上升?25%。但血清肌酐水平受年龄，性别，体重等的影响，所以有人提出用肌酐清除率反映?CIN。 3 CIN?的病理生理 关于?CIN?的病理生理研究众多，主要与?3?个因素相关：①碘剂的直接肾毒性作用；②肾脏微血管栓塞；③对比剂和血栓导致的肾内血管的收缩。碘剂的直接肾毒性已经得到证实，而且与对比剂的渗透压相关，体外实验显示，低离子化或非离子化、低渗或等渗的对比剂肾毒性作用较轻。但也有人提出，由于等渗对比剂增加血液黏滞度，减少肾脏血流量，影响组织氧化，与低渗对比剂相比有更多的不良作用。 经皮动脉导管介入治疗患者?50%?肾脏微血管内可发现微胆固醇栓子，约?1%?的高危患者，急性胆固醇栓塞综合征（CES）可导致急性肾功能衰竭（ARF）。这种?ARF?虽然并非由对比剂本身直接导致，但与造影过程相关，并且与对比剂所致肾损伤同时发生，所以肾脏微血管栓塞可以视为对比剂肾病和?CES?所致的?ARF?的共同病理生理过程。 肾内的血管收缩可以是对比剂导致的血管反应，也可以是胆固醇栓塞导致的脏器反应，最终都导致肾脏缺血、缺氧损伤。缺氧兴奋交感神经，导致肾脏血流减少，特别是髓质外层缺血。而同时，由于对比剂导致渗透性利尿和利钠，使远端肾小管重吸收增加，则髓质外层耗氧量增加，肾脏损伤加重。有研究用微电极方法，发现使用高渗对比剂后，外髓氧分压从基础?26mmHg?下降到?9mmHg。也有人用血氧水平依赖的磁共振方法，发现髓质不饱和血红蛋白比例明显增加。 4 CIN?的危险因素和意义 在几乎所有使用对比剂的患者，都有轻度而短暂的肾小球滤过率（GFR）下降。是否发展成?ARF?主要在于是否存在一定的危险因素。前瞻性多变量试验显示，肾脏损害的基础、糖尿病、慢性心功能不全以及对比剂用量的增加都与?CIN?的危险性相关。其他的危险因素包括有效血容量减少（如脱水、肾病、肝硬化等原因），或者是同时使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药和氨基苷类）。在所有这些危险因子中，基础肾功能损害是最重要的独立危险因素，如糖尿病（DM）肾病患者的?CIN?发生率就明显增高。 CIN?的发病危险在非糖尿病患者中约为?13%，在糖尿病患者中约为?20%。CIN?需要透析的比例很小（0.5%～2.0%），一旦发生，后果严重，其中?36%?可在住院期间死亡，2?年生存率仅为?19%。最近有研究发现，经皮冠状动脉成形术后短暂的肌酐上升，对远期结果有影响。主要原因在于，肾功能减退，使异常的血管病理生理加剧，心血管疾病进展加速。 5 CIN?的临床特点及诊断 CIN?常在对比剂使用后?24～72h?发生，很少伴有少尿。尿液分析可见肾小管上皮管型，或者粗颗粒状棕色管型，但有时可以没有。即使没有血清肌酐上升，对比剂也可以改变尿液的沉淀物，显示不同程度的异常，如出现上皮细胞，上皮细胞管型，颗粒管型和棕色粗颗粒管型等，有时还会有透明管型。造影后?24～48h?持续肾图对提示肾功能衰竭非常灵敏（83%?的肾功能衰竭者肾图阳性），特异性也很高（93%?无肾功能衰竭者的肾图阴性）。 如使用对比剂前血清肌酐正常，常表现为非少尿型的?ARF。在少尿型的?ARF，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受对比剂之前的基础血清