新生儿诊疗方案.doc

新生儿黄疸干预推荐方案中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿黄疸是指未结合胆红素为主的新生儿黄疸。新生儿血清胆红素对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。首先，在某些情况下，低于现行生理性黄疽标准也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸范围的健康足月儿不一定会造成病理性损害。第二，新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以，不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。 新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预标准见表1、表2，并作以下说明。 1．在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。 2． 24h以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。 3． 24～72h，出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素，出院后48h应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。 4． 出生后7d内(尤其是出生后3d内)接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。 5． “考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平~，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。　　　　 6． “光疗失败”是指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6umol／(L·h)[0.5mg／(dL·h)]，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。 　　　　　　　　　　　　　　　　表1　　 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准 时龄（h) 血清总胆红素水平(umol／L) 考虑光疗 光　　疗 光疗失败换血 换血加光疗 ～ 24 ≥103 (≥6) ≥154 　(≥9) ≥205 (≥12) ≥257 (≥15) ～ 48 ≥154 　(9) ≥205　(≥12) ≥291 (≥17) ≥342 (≥19) ～ 72 ≥205 (≥12) ≥257　(≥15) ≥342 (≥20) ≥428 (≥25) ～ 72 ≥257 (≥15) ≥291　(≥17) ≥376 (≥22) ≥428 (≥25) 注：括号内数位为mgdL值，lmgdL = 17.1umol/L 　　一、干预方法 (一) 光照治疗 　　1．光源：蓝光最好(主峰波长为425～475nm)，也可选择白光波长550～600nm)或绿光(波长510～530nm)。 　　2．方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。 　　3．时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射；后者是照10～12h，间歇14～21h。不论何法，应视病情而定。 　　4，光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12～24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4～6h测定血清胆红素和红细胞压积比。光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。 (二) 光疗注意事项 　　1．灯管连续使用2000～2500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。 　　2．光疗箱要预热，待灯下温度在30℃左右时才放患儿入内。 　　3．用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。 　　4．由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15％～20％[以ml／(kg·d)计] (三) 光疗的副作用 　　　 　目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。表2 　　　不同胎龄／出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准 (总胆红素界值，umol／L) 胎龄出生体重 出生　～　24h ～　48h ～　72h 光 　疗 换　血 光　疗 换　血 光　疗 换　血 ～ 28周／　 1000g ≥17～86　 　( ≥1～5 ) ≥86～120　　( ≥5～7 ) ≥86～120　 　( ≥5～7 ) ≥120～154　　( ≥7～9 ) ≥120　　　　( ≥7 ) ≥154～171　　　( ≥9～10 ) 28～3l周／1000～1500g ≥17～103　　( ≥1～6 ) ≥86～154　　( ≥5～9 ) ≥103～154　　( ≥8～13 ) ≥137～222　　( ≥8～13 ) ≥154　　　　( ≥9 ) ≥188～257　　　( ≥11～15 ) 32～34