心血管病人手术的麻醉.ppt

第十八 心血管病人手术的麻醉 麻醉学教研室 教学要求 1、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法。 2、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。 3、了解常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。 4、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。 5、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。 重点 1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征； 2、麻醉前准备及麻醉前用药； 3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。 难点 慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理； 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 病史 心脏病 时间、症状、治疗经过 心功能不全或休克，既往治疗情况与效果 以往的疾病史与治疗情况 风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎 既往与近期药物治疗 食管疾病 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 体检 四肢动脉Bp 脉搏 皮肤与粘膜颜色和温度 儿童发育与合作程度 心脏和双肺听诊 心衰表现 NYHA 心功能分级 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 特殊检查 心电图 心率 心律 心肌缺血 X-ray：心胸比值＞0.7 心脏超声：心脏结构、功能、血流动力学，心脏瓣膜，先天性畸形种类和缺损程度，局部室壁运动，测定血流量，射血分数。 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 心脏病的病情 先天性心脏病 发绀严重 有晕厥史 终日卧床 心脏扩大 严重心律失常 高（低）血压 肺动脉高压 心室流出道阻塞 心脏复杂畸形 合并其他疾病 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 瓣膜病 反复发作肺水肿 呼吸困难 疲劳 胸痛 咯血 扩大的左房和增粗的肺动脉压迫喉返神经-----声嘶 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 冠心病 年龄＞70岁 女性 不稳定性心绞痛 3个月内有心梗 合并糖尿病、高血压、肾功能不全 第一节 麻醉前评估与准备二、麻醉前准备 总的要求：改善心功能、全身状况，对并存症予以治疗和控制，解除病人的焦虑和恐惧。 调整心血管治疗用药 洋地黄类药物 ：手术当天停用 β－受体阻滞药和钙通道阻滞药 继续用药，必要时调整用药量 避免撤药综合征和释放血栓素 抗高血压药物 继续服用 利尿剂 术前停用 注意手术中补充血容量和钾 第一节 麻醉前评估与准备二、麻醉前准备 麻醉前用药 较重的、有足够的镇静作用 冠心病加用β－受体阻滞药或硝酸酯类药物 法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛 抗胆碱药用东莨胆碱 第二节 非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 病理生理 结核 心脏的正常舒张和充盈受限 早期废用性萎缩，晚期纤维化→收缩力↓ SV固定不变→心率增快 循环时间普遍延长 血浆容量、红细胞量、总循环血容量增加 胸水、腹水 第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 麻醉处理 改善全身状况 全麻 避免心肌抑制 循环时间长，警惕药物过量 镇痛药为主的静吸复合麻醉 麻醉药物 氯胺酮 麻醉性镇痛药 潘库溴胺 异氟醚 头高位 心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力药 中心静脉压监测和控制输液量 减轻局部刺激，局部或静脉使用利多卡因 注意呼吸管理血气监测 第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉 病理生理：与慢性缩窄性心包炎相似 。但发作急骤、情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而致死 机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋 麻醉处理上应：①注射较大剂量阿托品；②对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行 在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按Ⅲ级心功能施行麻醉 第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉 病理生理 体循环血流量减少 肺循环血量增加 左心扩张和左心衰竭 肺动脉高压 右心室后负荷增加右心衰竭 肺动脉压超过主动脉时出现右向左分流 麻醉处理 在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血 导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张剂防止术后高血压 第三节 先天性心脏病人心内直视手术的麻醉 病理生理 1. 分流性病变 左向右：房间隔缺损 （ASD）、室间隔缺损 （VSD）、动脉导管未闭 （PDA） 右向左：法四（TOF）、肺动脉闭锁、艾森曼格综合症 2. 混合性病变：完全性肺静脉异位连接、