常用的临床医学研究具体方法.pptVIP

第五章 常用的临床科学研究的具体方法 一、概述 当代临床医学正在经历由经验型向科学型的发展，临床疾病的自然规律，有关病因、诊断、治疗的规律，应从病人的群体中去探讨、去取得，而过去临床上诊断、治疗病人往往只凭个人的经验或前人的经验，这有很大的局限性，不够准确与精确，如中医的发展就面临这样的困境。现代医学的发展，要求临床医学从由“经验型”向“科学型”发展，要求对疾病作出“概率化”的诊断，科学的治疗与决策，精确的预后判断，这就需要群体的研究方法。 临床医师在工作实践中碰到的主要问题是：病人患的是什么病，是什么原因引起的？诊断的依据有哪些？诊断的准确度如何？这种疾病在人群发生的概率是多大？患病后的结局是什么？如何治疗？如何决策？治疗措施的作用机理是什么？治疗措施的确切效果如何？临床科研的主要任务就是帮助临床医师去准确、精确、具体地回答上述这些问题。 在临床上可以广泛开展的是以病人为研究对象、能结合医疗实践活动进行的临床科学研究。 临床科学研究是按科学的实验方法，研究疾病临床阶段的规律而进行的各种临床试验过程。包括以下几方面： 1、研究某一疾病的病因或机理，寻求早期诊断指标； 2、根据病因或临床转归等制定疾病的临床分型； 3、研究影响疗效的因素及疗效对比（目前，这是主要的研究方面）。 临床科研是对疾病的病因、诊断、治疗、预后的研究。疾病的病因比较复杂，往往是多种因素引起的，通常用病例对照研究与队列研究的方法进行探索与验证。疾病的诊断方法很多，有物理-影像学的：X光、CT、超声波、各种内窥镜探查与造影，有生化的各种试验，有血清学与免疫学的各种检查。然而，这些诊断方法的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、预测价值等，均要通过“诊断试验”进行评价。疾病的治疗可采用药物、手术、理疗、放疗、针灸等方法进行，而这些措施的确切效果如治愈率、有效率与副作用等均需用“治疗试验”进行观察。疾病的预后如康复概率、生存率、致残率、复发率等，要用前瞻性随访研究加以测定。 二、临床科研中需注意的问题 （1）临床试验设计困难 医学科学研究中的临床试验是最困难的。由于不允许人为造成特定的病态，且通常抽样的随机分布也不充分，因此很难达到统计学的实验设计要求，提出严格的试验设计方案。如果不按统计学要求进行临床试验，所得数据又无法用统计方法分析。 如果试验因素及水平数比较少，且抽样的随机性较好，所得资料的统计分析结论是有科学依据的，是可靠的，因此应尽量按科学的试验设计进行临床试验。 （2）临床试验存在医学伦理学问题 开展临床科研，进行治疗试验，医德是一个很敏感的问题，某种新疗法或措施在动物实验的基础上，若不经过小范围的人群试验就推广应用，这不仅是不负责任的态度，而且可能给使用者的生命与健康带来很大的危害。由于研究对象是人体，首先必须在不损害人体健康的原则下进行研究工作，凡是动物实验尚未证实是有效的、无害的药剂和疗法是不允许轻易在人体上作试验的。 临床试验要维护病人的权益，应贯彻“知情后同意”的原则，在签署“同意书”后，才能正式进行临床试验研究，而且病人有权随时退出所进行的临床试验。 （3）临床试验影响结果的因素多，且不易控制 为使临床试验的研究过程切实可行，使研究结果得到较明确的结论，设计时，在众多影响结果的因素中只宜选择一个或少数几个重要因素作为研究内容，其他的视为非研究因素。由于非研究因素很多、也很复杂，有些是已知的，有些是未知的；有些是可测量的，有些无法测量，对于这些非研究因素在实验设计时难以加以完全的控制，这些因素或多或少地影响研究结果，会存在一定的偏倚。对研究结果应有清醒的认识。 例如《尼莫地平（Nimodipine）对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛保护作用的研究》，除了药物尼莫地平（研究因素）外，病人的性别、年龄、职业、营养状态、性格、神经类型、伴随疾病、蛛网膜下腔出血的程度与部位、原发性疾病（颅内肿瘤、脑外伤、高血压等）的性质与程度，医院的医疗条件，医务人员的素质、服务态度，内外科处理的方式等多种因素影响着药物的疗效。对于这些非研究因素的影响应该考虑到，并尽可能在设计时加以控制。 （4）临床试验除随机对照治疗试验是实验性研究外，多数是观察性研究。 观察性研究不能随机分配研究对象，难以控制复杂的非研究因素，为了得到比较真实可靠的研究结果，常模拟实验性研究，如配比的方法，使其在组与组之间基本达到均衡，但很多观察性研究不能用配比方法，在结果分析时发现各组间存在不均衡时，可采用多因素分析方法加以处理，以估计每个处理因素与考虑中的几个较重要的非处理因素各自对研究结果的