神经阻滞疗法.doc

神经阻滞疗法 一．枕大神经阻滞疗法 枕大神经为混合神经，有感觉和运动纤维，是第二颈神经后支的最大一分支。 1.解剖 由C2神经之后支纤维构成，通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管，绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌和斜方肌及其腱膜达皮下，并支配该肌运动。感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升，与枕动脉伴行，走在动脉之内侧，最后分布于枕后和顶部的皮肤，司颅后半部皮肤的感觉。 2.病因 由于以上解剖特点，枕大神经在其行程中既接近寰枢关节，又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层和筋膜，因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。因此，枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起，也可由传染病如感冒等所引起。 3.临床 表现最突出的症状是疼痛，多呈针刺或刀割样放射性痛，主要位于一侧的枕下，并向枕上、头顶部放射，甚至可波及前额及眼眶区。疼痛常呈发作性出现，或自发或因旋转头部，尤其是向对侧旋转而被诱发。有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。此外，在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛，多数病人平时也有颈部僵硬感。 4.检查 可见颈肌紧张乃至强迫头位，如头微后仰并向患侧倾斜，患侧枕大神经出口处（C2棘突与乳突连线的中点，相当于风池穴）及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛，并可向头顶及前额部放射。有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退，少数病程较长者甚至可显示脱发现象。 5.操作 (1)两乳突连线与后正中线相交点（即上项线之中点）旁开1.5～2cm，在上项线下用手指触摸枕动脉搏动，枕大神经位于枕动脉的内侧。此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉，即枕动脉内侧为枕大神经，外侧为枕静脉。如枕动脉跳动摸不到，可令病人俯卧，使动脉跳动更为明显。触及动脉搏动后，在其内侧垂直进针，深约2cm，刺中神经时局部有明显酸麻感，并向头顶部放射。穿刺成功后，注入常规配伍的合剂5ml。5～7d治疗1次。 (2)病人坐位，头部端正微前屈，在C↓2棘突（枕下第一个突出的棘突）与乳突尖连线的中点处（相当于风池穴），先以拇指尖或棉签深压，以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点，并标记之，此点就为进针的穿刺点。在此点上穿刺，针进入皮下后使针尖朝上约45°缓慢推进，当出现放射性痛感时示针尖已刺中或接近枕大神经。若针尖已触到骨质仍无放射痛，则将针退至皮下，向左、右稍加调整再重新进针，直至出现放射痛为止。抽无回血，注入配制的合剂5ml。为取得长期的效果，也可先注入2%利多卡因液2ml，再注入95%酒精1～2ml。 因为椎动脉就在枕大神经稍外方，约在乳突尖与C↓2棘突连线的中外1/3交界处，故在做枕大神经多次调整方向的穿刺时，勿靠外方，以免损伤椎动脉。 二．枕小神经阻滞疗法 枕小神经( lesser occipita nerve)为感觉神经，来自第二颈神经的前支。 1.解剖 自胸锁乳突肌后缘中点出现后，沿该肌后缘向上，穿过颈深筋膜和跨过胸锁乳突肌止点到头颅外侧浅筋膜，在此分出耳支、乳突支和枕支，管理耳大神经和枕大神经中间区域的感觉。枕小神经自胸锁乳突肌与斜方肌起点处穿筋膜浅出，受嵌压时，可产生枕后外侧痛。 枕小神经的表面投影：胸锁乳突肌后缘中点为一点，乳突后缘与斜方肌起点之中间为一点，上述两点的连线为枕小神经的表面投影。 2.临床表现 枕小神经病变引起的症状和枕大神经相似，疼痛部位以耳后、乳突后为主，压痛点常位于乳突后下方的胸锁乳突肌乳突附丽区的后缘（相当于医明穴）。 3.操作 (1)在胸锁乳突肌后缘的上1/2，用手按压有酸胀感，在此垂直进针，在深约2cm处注入合剂5ml。 (2)上项线上，枕大神经之旁开2cm，乳突后方沿胸锁乳突肌附丽区的后缘处，用配制的合剂5ml做局部浸润注射，5～7d治疗1次。 枕大神经、枕小神经注射疗法可治疗头枕部头痛、失眠、某些精神病及高血压（治疗高血压时，注射的药物中用维生素B (12)代替确炎舒松）。 三.耳大神经阻滞疗法 耳大神经(great auricular nerve)为感觉神经，来自第二、第三颈神经。 1.解剖 耳大神经在胸锁乳突肌后缘中点、枕小神经的下缘出现，斜跨胸锁乳突肌的外面向上，穿深筋膜，继续上升，在颈阔肌的深部与颈外静脉平行而在其后方，分支到腮腺、耳郭下部两面和乳突的皮肤。 表面投影：在胸锁乳突肌后缘中点垂直上升至耳垂，为耳大神经的表面投影。 2.临床表现 耳大神经病变在临床上比较少见，其主要症状为阵发性由一侧的枕下向耳部的放射性疼痛。疼痛常于夜间或转动颈部时发作，往往以耳垂及耳轮较重，呈刺痛性质，并可伴有烧灼感。检查时常于患侧胸锁乳突肌中段后缘处有压痛，耳郭前后面、耳后及腮腺区