第三十章肾上腺皮质激素类药.doc

第三十章 肾上腺皮质激素类药 【重点难点】 1.糖皮质激素类药物药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症； 2.糖皮质激素类药物的分类、体内过程用法及疗程； 3.盐皮质激素、促皮质激素的临床应用。 肾上腺皮质激素（adrenocortical hormones）是由肾上腺皮质分泌的具有甾体化学结构激素的总称。根据其生理作用不同分为三类：①盐皮质激素（mineralocorticoids），由球状带分泌，醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycortone, desoxycorticosterone）②糖皮质激素（glucocorticoids），由束状带分泌，氢化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone），③性激素，由网状带所分泌1.糖代谢 能升高血糖因而得名糖皮质激素。其机制为：① 能促进糖异生；② 减慢葡萄糖分解，且有利于中间代谢产物再合成葡萄糖；③ 减少机体组织对葡萄糖的利用。 2.蛋白质代谢 能促进多种组织如胸腺、淋巴腺、肌肉、皮肤、骨组织等蛋白质分解，抑制蛋白质合成，使血清氨基酸含量及尿氮排出量增加，引起负氮平衡。长期使用可出现肌肉萎缩、皮肤变薄、生长停滞、骨质疏松、淋巴组织萎缩等。由于蛋白质合成受抑制，可使伤口愈合延缓。 3.脂代谢 能促进脂肪分解，使大量游离脂肪酸进入肝组织被氧化分解，有利于糖异生作用。长期大量应用，还能提高血中胆固醇含量，并能激活四肢皮下的脂酶，使四肢皮下脂肪分解，脂肪重新分布在面、上胸、颈、背、腹及和臀部，形成向心性肥胖和满月脸。 4.水盐代谢 糖皮质激素具有盐皮质激素样作用，可留钠排钾，但作用较弱，长期大量使用时才较明显。糖皮质激素还能减少小肠对钙的吸收，抑制肾小管对钙的重吸收，从而降低血钙，促进尿钙排出。长期用药可引起低血钙，导致骨质疏松症。 【作用机制】糖皮质激素的靶细胞广泛分布于肝、骨骼肌、肺、胸腺、淋巴组织、成纤维细胞、骨、脑、胃肠平滑肌等处。糖皮质激素进入靶细胞后与立即胞浆特异性受体结合形成大分子激素受体复合物，复合物进入胞核后与染色体成分结合以改变基因表达，因而进一步影响转录和蛋白质合成导致一系列生理效应。 【药理作用】糖皮质激素每天用量超过生理剂量时，除影响物质代谢，尚可出现下列药理作用稳定生物膜：稳定溶酶体膜蛋白类水解酶释放，稳定肥大细胞膜组胺等致炎物质释放，炎症反应渗出　　2）抑制 　　3）增加毛细血管张力，降低毛细血管通透性：糖皮质激素可抑制儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT），使儿茶酚胺的降解减慢，故可增强其收缩血管作用。此作用也可拮抗组胺、缓激肽及其它自身活性物质的扩血管作用，使局部充血　　4）抑制。　　5）抑制肉芽组织形成：糖皮质激素对成纤维细胞的DNA合成，抗毒作用稳定溶酶体膜减少内热原释放体温调节中枢的。可对抗各种严重休克，特别是中毒性休克动力学恢复正常，改善休克状态。 （2）稳定溶酶体膜，减少形成心肌抑制因子(MDF)形成，避免或减轻由心肌抑制因子引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩及单核-吞噬细胞吞噬功能降低等病理变化。 （3）降低血管对某些缩血管活性物质（如肾上腺素、去甲肾上腺素）的敏感性，解除小血管痉挛，改善微循环。 （4）提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体造成的损伤。 5. 对血液和造血系统的影响 糖皮质激素能刺激骨髓造血机能，增加血液中红细胞、血小板数目及血红蛋白、纤维蛋白含量，缩短凝血时间；中性粒细胞数目增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能；血中淋巴细胞和嗜酸性粒细胞数目减少，原因是使淋巴组织退化、抑制淋巴细胞分裂以及细胞转移至肺、脾、肠等组织。 6.其他作用 （1）中枢神经系统作用：可减少γ-氨基丁酸的浓度，提高中枢神经系统的兴奋性。用药后患者出现欣快、激动、失眠等，儿童大剂量使用可引起惊厥或癫痫发作。 （2）对消化系统的影响：使刺激消化腺的分泌功能，使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，从而提高食欲，促进消化，但大剂量可诱发或加重溃疡。 （3）允许作用：糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，这种现象称为激素的允许作用。例如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。 【临床应用】 1.严重感染 主要用于中毒性感染或同时伴有休克者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、严重伤寒、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎及败血症等。糖皮质激素仅作辅助治疗，这是利用其抗炎、抗毒素、抗休克作用，迅速缓解严重症状，有助于病人渡过危险期。但应用时必须合用有效而足量的抗菌药物，以免感染病灶扩散。待急性症状缓解后，先停糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗菌药物。对病毒感染，一般不宜使用，因为目前无有效的抗病毒药物；但对严重的病毒感