脑梗塞查房.doc

科室业务查房 时间 　 护理查房题目 　 　 病情汇报护士 　 主持人 　 参加人员签到 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 应该参加人____人,实际参加____人 简要 病情 患者朱禧，男，75岁，主因7月前开始无明显诱因出现右侧肢体无力，稍有走路不稳，无头痛头晕，无恶心呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无言语不利，无视物成双及视物模糊，无听力改变，无口周及舌尖麻木，无肢体抽出，无意识不清，无尿便失禁，于我院住院治疗，诊断“脑梗塞、高血压2级”给予血塞通、长春西丁等药物治疗，症状缓解后出院，未遗留明显后遗症。一周前右侧肢体无力再发，其他症状同前，为进一步治疗收入我科。 既往史：高血压病史5年、2年前曾患腔隙性脑梗塞，出现记忆力减退，无其他后遗症。否认药物过敏史。 　 　 　 　 护理 查体 　T36摄氏度，P60次/分，R18次/分，BP150/90MMHG 发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，P60次/分，律齐，未及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。 神志清楚，语言流利，清晰，双瞳孔等大等圆，直径3.0MM，对光反应（+），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，左肢肌力V级，右肢肌力V-级，双侧肌腱反射对称存在，痛觉基本对称，双手指鼻稳准。 　 　 　 　 科室业务查房 护理诊断与护理措施 护理诊断： 躯体移动障碍 与神经细胞损伤有关 焦虑 与担心疾病预后有关 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 护理措施： 1指导患者进行右侧肢体锻炼，屈伸，握拳，右下肢抬起，右足背伸屈活动。 2应从心理上关心，安慰鼓励患者，多与患者沟通，给与患者精神方面的支持，解除患者的顾虑，稳定患者的情绪，尊重患者，耐心倾听患者的诉说。 3应指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病是早期症状和就诊时机。避免劳累和精神紧张，保证充足睡眠，预防便秘。 4饮食指导：指导进食高蛋白、低盐低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃蔬菜、水果、谷类鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。 出院指导： 1适当运动（如慢跑、散步等，每天30min以上），合理休息和娱乐，多参加有意义的社会活动，日常生活不要依赖家人，尽量做力所能及的家务等； 2病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，平日外出有人陪伴，防止跌倒。 3气候变化时要注意保暖，防止感冒。 4遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂类药物，勿擅自增减药量，外出时应携带保健药盒。 5定期到门诊检查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况； 6预防并发症（高血压、糖尿病）和脑卒中复发； 7当病人出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时，家属应及时协助就诊。 。 讨论纪录 指导意见