胸痛的诊断思路.pptx

胸痛在社区的诊断思路沙坪坝区人民医院急诊科 潘锋辅助检查概述15流行病学总结临床表现642胸痛分层3概述急性胸痛 是急诊科或心内科常见的就诊症状,其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。快速、准确鉴别诊断致死性胸痛是急诊处理的难点和重点。胸痛诱因流行病学我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d随访发现，高达25％的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外，中国急性冠状动脉综合征临床路径研究报道，高达20％的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。 其他纵膈疾病消化系统疾病 呼吸系统疾病 胸壁疾病急性冠脉综合征 胸痛 主动脉夹层肺栓塞张力性气胸 胸痛分层致 命非 致 命疼痛持续时间临床表现发病年龄影响疼痛因素胸 痛胸痛部位胸痛性质胸痛（致死性）的临床表现发病年龄胸痛部位胸痛性质疼痛持续时间影响疼痛因素 伴随症状急性冠脉综合征40岁以上胸骨后、心前区、剑突下伴放射压榨样 紧缩样,濒临死亡、恐惧感或更剧烈。持续性活动或情绪激动等大汗淋漓、面色苍白、唇甲发绀，血压下降等主动脉夹层中老年多位于胸背部，向下放射至腰腹、腹股沟等突然发生撕裂样剧痛或锥痛持续性活动或情绪激动等大汗淋漓、面色苍白、唇甲发绀，血压下降等肺栓塞中老年患侧胸部，多部位、双侧更多见。突发胸骨后刺痛或绞痛。持续性活动或情绪激动等胸痛呼吸困难咯血，晕厥濒死感，单或双下肢肿胀张力性气胸中老年患侧胸部刺痛、闷痛、胀痛持续性活动或情绪激动等呼吸困难、发绀、烦躁、恐惧、昏迷、窒息急性高危胸痛-1急性冠脉综合征是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%具备胸痛临床症状、心电图（具备ST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高），符合3个特征中的2个即可诊断AMI。治疗原则：吸氧、绝对卧床，双抗治疗，溶栓，紧急转上级介入治疗。 急性高危胸痛-2主动脉夹层指由于主动脉血管内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔所致。诊断要点：（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（2）有高血压及动脉粥样硬化病史，（3）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（4）主动脉CT扫描可确诊疗原则：吸氧、绝对卧床，快速降压，减慢心率，镇痛、转上级医院介入治疗。肺栓塞体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30％。主要体征为肺动脉高压、及下肢深静脉血栓肺增强螺旋CT可助诊。社区治疗原则：吸氧、镇静、镇痛等对症支持，转上级医院。张力性气胸指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸 痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部。体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。胸部X线可确诊。社区治疗原则：排气减压 新出现偏身轻瘫两上肢血压和脉搏面色苍白大汗胸痛体 温心率 体格检查呼吸频率体格检查体格检查辅助检查辅助检查对诊断心绞痛和心肌梗死非常重要。首份心电图建议入院10分钟内完成。心电图心电图若心电图各对应导联发生ST波下降或上升大于1 mm，则判读为阳性，考虑有心肌缺血。运动试验运动试验动态心电图对无症状心肌缺血、变异性心绞痛、心律失常尤其有用。动态心电图实验室检查血常规凝 血基本血液检查心肌酶及肌钙D-二聚体血气分析电解质影像检查急诊思维案例 1月前，接诊一胸痛120患者，既往主动脉夹层动脉瘤病史，本次来院时胸痛伴冷汗1小时。查体：双上肢血压对称，200/110mmmhG,P100次/分，烦躁不安，全身湿冷，心肺无异常，上腹压痛。结合以往病史，在这个时候我们首先考虑的是什么病？下一步该如何处理？完善什么检查？结论：坏死性胰腺炎胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！再次印证胸痛是急诊处理的难点和重点。总结降低死亡率、降低误诊率、降低漏诊率、提高生存率。高危---低危先救命，后治病早发现、早诊断、早治、疗。 千里之行始于足下 Thank You!视频是今年的一部医疗剧《急诊医师》的一段视频，讲述了一位既往有胃病的患者，出现胸痛来院就诊，本次发病以为是胃病再发，自己吃了几颗胃药后晕厥倒地而就诊的一个情节。结果这位患者经检查就是急性心肌梗死。死亡没有无缘无故的爱有没有无缘无故的恨，当然还有酗酒、糖尿病等诱发因素。今天我们重点要掌握的是致命性的胸痛，因为我们是在社区医院工作，主要是要掌握他们的临床表现及鉴别诊断，以避免误诊、漏诊等，如果有多的时间我们再讲非致命的胸痛。 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心