脊柱外科问诊.ppt

脊柱科问诊  问 诊 问诊的重要性 疾病诊断过程：接诊病人-问诊（病史采集）-体格检查- 实验室及辅助检查-初步诊断-治疗计划-治疗方案。 问诊是医生接触病人的第一步。 问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。 问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。 问诊是建立良好医患关系的第一步。 部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。 问诊内 容（一般项目） 问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。 （一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。 1．姓名 记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。 2．性别 可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。 3．年龄 许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。 4．婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。 5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。 6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。 7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 8．入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。 问诊内 容（主诉） （二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。 主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，主诉必须包括症状、部位、时间。 反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：下腰疼痛，活动受限2天。 若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：下腰疼痛伴随右下肢放射性麻痛1月加重并跛行7天。 如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。如：反复下腰疼痛10余年再发伴右下肢疼痛、间歇性跛行1月。 问诊内 容（现病史） 现病史是病史中主体的部分，记述患者患病的全过程。即：发生、发展、演变、诊治的全过程。 如主诉为反复下腰疼痛10余年再发伴右下肢疼痛、间歇性跛行1月。现病中从10年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。 现病史 1．起病情况和患病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。 发病时的急缓：××年×月×日晨起如厕时突感下腰疼痛 发病时环境：可能天气变天缘故，自觉下腰隐痛，进行性加重 发病时间：是指起病到就诊或者入院时间。如先后出现几个症状则需要追溯到首发症状的时间，并按时间询问整个病史后分别记录： 比如反复下腰疼痛10余年再发1月，持续一周后缓解，但出现右下肢放射性疼痛20余天，间歇性跛行7天。 现 病 史 2、主要症状的特征 （1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。 如：以腰痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如脊柱结核可在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系：比如腰突症患者咳嗽诱发下腰并下肢放射性疼痛。下地活动困难是腰痛还是腿痛。 现 病 史 3、病因与诱因 与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。诱因 如气候变化、环境变化、情绪变化、起居饮食失调等，这有助于明确诊断与拟定治疗措施。 如：高处坠落伤，有多高，受伤体位；车祸，什么车，坐在什么位置等。 现 病 史 4、病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 腰突症患者先出现下腰疼痛后疼痛缓解，但是出现下肢放射性疼痛，跛行等新症状。 高处坠落伤患者以腰痛，活动受限，后出现小便潴留等症状。 现 病 史 5、伴随症状 在主要症状的基础上有同时出现一系列其他症状。伴随症状常常是鉴