脑血管病治疗进展.ppt

概 述 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中60%-80%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性卒中病因分型 诊断流程 一、降压治疗 2.INTERACT 2随机对照试验血压变异性亚组分析：血压变异型和急性脑出血的预后 INTERACT 2随机对照试验血压变异性亚组分析也是值得关注的研究之一，该研究采用了两组数据代表血压的变异型，包括第1天5次血压测量均值的标准差（SD）和第2-7天12次血压测量均值的标准差。 数据表明，收缩压变异性越大的患者90天死亡和严重致残率越高。提示，收缩压变异性可以预测急性脑出血不良预后；平稳降压，尤其是避免收缩压的峰值，可以强化早期降低收缩压到140 mmHg的益处。 血压变异性：影响颅内出血预后的重要因素 二、抗栓治疗 2、随机对照试验的荟萃分析：房颤患者新型口服抗凝药和华法林的疗效和安全性比较 这项荟萃分析是第一次将四种新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）放到一起进行了评价和分析。共纳入4项关于房颤患者卒中和全身性栓塞预防的3期临床试验。共纳入42411例服用新型抗凝药的患者和29272例服用华法林的患者，所有的结果都具有统计学意义。与华法林相比，服用新型抗凝药的患者卒中和系统性栓塞发生率减少了19%，死亡率减少了10%；出血性卒中降低了51%，但胃肠道出血增加了25%。 研究结论：发现新型口服抗凝药有利的风险效益比，可以显著降低卒中、颅内出血、死亡，大出血风险与华法林相当，但是胃肠出血增加；新型口服抗凝药的相对功效和安全性存在于广泛的患者群。这一发现在降低该组人群卒中风险方面，给临床医生提供了新型口服抗凝药更为全面的“画面”。 三、再灌注治疗 2、在质量改进项目前后急性缺血性卒中患者tPA治疗的DNT 这是一项来自美国“GET WITH THE GUIDELINES”项目的研究——TARGET研究，旨在探讨通过医疗量改进能否减少院内延误，减少急性缺血性卒中患者DNT。这也是一项大规模的研究，共有七万多人。 研究结论，应用国家质量改进项目可以在全国范围改进急性缺血性卒中rt-PA治疗的时间线，这种改进带来更低的在院死亡和脑出血，同时提高了患者出院回家的比例，对改善美国的院内医疗延误具有重要的促进作用。 三、再灌注治疗 3、急性缺血性卒中救护车上实时溶栓的效果 STEMO试验是德国的一项随机临床试验，是在柏林地区进行的，探索了中急性缺血性卒中救护车上实时溶栓治疗的效果。 该研究结果提示，与常规治疗相比，救护车上溶栓治疗可以缩短治疗时间，减少院前延误，且不增加不良事件，院前神经保护真的有效吗？NEJM杂志发表了美国院前急救治疗的神经保护研究（FAST-MAG），FAST-MAG是现场给予卒中病人静脉溶栓，这个试验在今年发表之后非常可惜是个阴性试验。 四、尿酸治疗 URICO-ICTUS研究目的是探讨急性卒中患者溶栓的同时静脉滴注尿酸治疗的安全性和功效。 尿酸是体内目前说不清楚的一个东西，之所以说不清楚是因为它有双重性，一种是促氧化，一种是抗氧化。尿酸增加的时候，大多会发生痛风，慢性尿酸增加不仅发生痛风，还发生动脉粥样硬化，对血管有损害，但是大量给予尿酸的话自由基产生会下降，会有抗氧化作用。氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，体内高活性分子，如活性氧自由基和活性氮自由基产生过多，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系统和抗氧化系统失衡，从而导致组织损伤。URICO-ICTUS研究纳入421例患者，其中215例接受尿酸治疗，206例接受安慰剂。数据显示，尿酸治疗组和安慰剂组良好预后的比例分别为39%和33%，虽有好的趋势但并未达到统计学意义（P=0.099）。此外，亚组分析显示，女性患者使用尿酸的效果更好，而男性患者使用尿酸治疗无益。 研究结论：尿酸组的主要结局优于安慰剂组，但尚未达到统计学差异。对mRS进行转换分析时，结果显示尿酸组不良结局显著减少（P=0.045），这是个有效的趋势，但是不是增加样本量这个效果仍持续存在可能需要下一个试验去证实，所以尿酸也是神经保护里面现在说不清楚的一个谜团。 五、神经保护治疗 在急性治疗里面，神经保护是目前谈的很多但是用的不太多的一类治疗。神经保护主要的用途是抑制早期的缺血。 1.他汀治疗：目前全球已经开发上市的神经保护有很多，神经保护生物开发的保护已经超过50种，已经做过的临床实验超过了112个，包括NMDA受体拮抗剂，AMPA受体拮抗剂，以及自由基清除剂，钙拮抗剂，还有一些GABA的拮抗剂，抗炎症的药还有其他的一些药物。这些药物在动物身上都是有效的，临床效果目前看来是有限的。因此基于这种现状，各国的指南都没有把神经保护做