腹腔镜疝 演示文稿.ppt

腹腔镜治疗前沿 自从腔镜问世以来，尤其是随着近几年的飞速发展，腔镜微创手术在慢慢取代开刀手术在外科领域的地位。现在全国各大医院都在发展腔镜微创技术，随着腔镜微创技术的发展，我们该怎么办？ 下面我通过介绍腹腔镜腹股沟疝修补术来让大家认识腹腔镜及其在外科手术的应用。 腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术TEP （完全腹膜外） 腹股沟疝的解剖 疝的组成 适应症 腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术适用于： 1.单侧或双侧腹股沟疝 2.复发疝 3.怀疑对侧隐匿性疝 4.年龄小于60岁 5.非巨大疝及阴囊疝 6.经济条件允许 禁忌症 1.无法耐受全麻者 2.无法耐受气腹者 3.嵌顿、绞窄性腹股沟疝 4.巨大疝及阴囊疝 5.（贫困、家庭条件差） 术前准备 1.术前排尿，以免误伤膨胀的膀胱。 2.腹腔镜器械准备：包括摄像系统、CO2气腹系统、5～10mm穿刺管（trocar）、各类无损伤抓钳及分离钳、连发疝修补钉、聚丙烯补片等。 术前准备 3.备带扩张球囊穿刺套管、加压泵。（正规腔镜用球囊价格较贵，不适用。可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙。） 还可以用吸引器头及医用手套自制 加压泵可以用50mm注射器替代 麻醉和体位 1.麻醉 气管插管全身麻醉 2.体位 患者仰卧位，术者站于病变部位对侧。 手术步骤 1.建立气腹 于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用弯钳向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙（腹膜前间隙） ，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将球囊置入腹膜前间隙，向球囊充气，分离腹膜前间隙，置入10MM戳卡建立气腹。 腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上的腹横筋膜，紧贴于肌层组织的后方，深层是一些纤维组织，与腹直肌后鞘相连。 TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间 手术步骤 2.中线位置入操作戳卡 在脐孔与耻骨联合正中线上1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙分别置入5-10mm戳卡。由于戳卡部位都在正中线上，形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。但戳卡安置在中线最为方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。 中线位置管 手术步骤 中侧位：第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管。该方法不能用于双侧疝的操作。 手术步骤 双侧位：在第一套管的穿刺部位伸入一个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管。该方法器械之间保持一定的操作角度，不易互相干扰，但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。 手术步骤 3.腹膜前间隙的分离步骤： （1.）进入腹膜前间隙后，首先进行耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离，显露耻骨联合和耻骨梳韧带 。（腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙自然就形成了，只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。） 手术步骤 （2）分离腹膜前间隙时确定腹壁下动脉位置，完成腹股沟疝的探查及处理，直疝位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，股疝位于股静脉内侧的股环内。 直疝处理 直疝疝囊处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，一般都能完全回纳，疝囊无需结扎横断。完全解剖出疝囊后，即可完整显露直疝缺损，往往可见缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率 股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同。 手术步骤 （3）髂窝间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙，找到斜疝。 手术步骤 4.斜疝疝囊分离 疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳。 手术步骤 疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”，目的是保证足够大的补片能够平铺在精索