自动扶梯定期检自检报告.doc

自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 (试用模版) 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 设备型式 自检日期 年 月 日 公司 填写说明 一、填写要求 1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。 2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位自检负责人、维护保养单位审核负责人，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。 二、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。 自动扶梯与自动人行道年度自检报告 设备名称 使用登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 安全管理人员 电 话 制造单位 产品编号 型 号 制造日期 维护保养单位 设备编号 联系人 电 话 设备技术参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 p/h 提升高度 m 使用区长度 m 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005—2012） 自检主要仪器设备 万用表 绝缘电阻表 钳型电流表 声级计 游标卡尺 测力计 钢直尺 照度计 钢卷尺 秒表 转速表 塞尺 钢角尺 自 检 结 论 设备注册代码为： 的自动扶梯、自动人行道设备。 自检结论为： 电梯安全管理人员： 年 月 日 使用单位（盖章）： 维保单位自检负责人： 年 月 日 维保单位审核负责人 年 月 日 维 自动扶梯与自动人行道年度自检报告 项 目 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验 结论 1 技术资料 1.4 使用资料 使用单位提供了以下资料： 合格 (1)使用登记资料，内容与实物相符； 符合 (2)安全技术档案，至少包括TSG T7005-2012附件A中1.1、1.2、1.3项所述文件资料[1.2的（3）项和1.3的（4）项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； 符合 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等； 符合 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； 符合 (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 符合 2 驱动与转向站 2.2 防