自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范.ppt

自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范 脑血管畸形 10%～15% 烟雾病 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动-静脉瘘 脑动脉硬化及高血压 血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢 感染 中毒 肿瘤 其它 Vit C或E↓ 1、颅内压(ICP)增高 引起颅内压增高的原因有以下几种可能： ? 蛛网膜下腔的血块 ? CSF循环通路受阻 ? 弥漫性血管麻痹 ? 脑小血管扩张 有利于止血和防止再出血，不利:全脑缺血和脑代谢降低。 2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍 ? 脑血流量(CBF)下降30%～40% ? 脑血管痉挛 ? 脑水肿 ? 脑氧代谢率(CMRO2)降低，正常的75% ? 脑血管自动调节功能障碍→脑血流随系统血压 变化而波动→脑水肿、出血或缺血。 低血钠最常见，占35% 原因： 脑源性盐耗综合征（CSWS） ADH分泌异常（SIADH） 下丘脑分泌脑钠素（BNP）或 下丘脑分泌ADH ↑ 心钠素（ANP）等利钠因子↑ 肾小管对钠重吸收↓ 肾集合管保水↑ 临床特点：钠代谢负平衡 临床特点：水潴留 （脱水症） 确切原因不清楚，但SAH时RBC在蛛网膜下腔的降解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明RBC的降解产物是致痉挛的基础。 血管收缩因子(NO) RBC降解产物 氧化血红蛋白（oxyHb） 刺激血管收缩物质（内皮素-1）产生 ? 血压升高：机体代偿反应↑ 脑灌注压↑ 危害：容易再出血 ? 心脏：＞90%SAH有心律异常 ? 胃肠道：4%有胃肠道出血，当有下丘脑损害时 78%发生胃肠道出血和Cushing’s溃疡 ? 癫痫发作：大部分于SAH后24小时内  典型临床表现： 突发头痛：80%～95% 恶心、呕吐：约有3/4的病人有头痛出现 意识障碍：50%以上有短暂意识障碍 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。 老年人SAH特点： 头痛少 ＜50% 意识障碍 ＞70% 颈抵抗多见 儿童的特点： 头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄 脑膜刺激征 锥体束征：偏瘫 眼底出血（Terson’s征） 局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹 一、头颅CT 二、腰椎穿刺 三、脑血管造影 四、计算机体层扫描血管造影（CTA） 五、磁共振血管造影（MRA） 六、经颅多普勒超声（TCD） SAH后脑血管痉挛常规监测手段 ★有无SAH：CT或腰穿 ★出血原因 ：CTA MRA DSA 大脑中动脉动脉瘤 前交通动脉瘤 后交通动脉瘤 注意点 应在发病48小时内CT检查，提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感性。 蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。 二、腰穿 是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者 注意点： 严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h 离心后的CSF为淡黄色, 区别于穿刺性损伤的重要特征。 CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血 颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 三、脑血管造影 特别是数字减影血管造影（digital subtraction angiogrophy，DSA）是诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机→数字化→减影处理→再成像等过程显示血管系统。 视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要 Ⅰ～Ⅱ ＜3d Ⅲ～Ⅳ 有颅内血肿者也尽早， 属非手术者可治疗2～3w Ⅴ CT排除颅内血肿，可以延迟造影。 脑血管造影时机 为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？ 一、病情需要