提高CRT治疗心衰疗效的方法_华伟.ppt

提高CRT治疗心衰疗效的方法 心脏再同步治疗充血性心力衰竭 近10年来，心脏再同步治疗(CRT)充血性心衰的临床研究取得了重大进展，为治疗心 衰开创了新的途径， 心衰患者心室内传导阻滞 心室不同步的发病情况和预后 充血性心力衰竭患者心脏非同步表现 CRT治疗充血性心力衰机制 CRT 总体有效率 如何提高CRT治疗的疗效？ 筛选合适的CRT治疗患者 严格掌握适应证 放置最佳静脉 保证100%双心室起搏 术后参数优化(AV,V-V)， 继续合理用药 (一) 严格掌握心脏再同步治疗适应证 ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult  ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南（2005更新版）（HRS认可） ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南（2005更新版）关于CRT适应证 I类 凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症： LVEF=35%， 窦性节律， 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状， 心脏不同步， QRS波群宽于0.12秒。（证据水平A） 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南 CRT/CRTD适应症： I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者， 符合LVEF≤35%、 QRS时限≥120ms、 窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A） 心脏再同步治疗 CRT治疗HF已经显示出临床优势 RVAP依赖的并发HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS间期延长、心功能不全 因此对于RVAP依赖合并HF的患者升级起搏方式为CRT应该具有良好效果 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南 IIa类 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、 NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏， 接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。 窄QRS时限的心衰患者CRT治疗 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效 方法：入选后随机分为CRT ON和OFF组，3～6个月随访 RethinQ研究 研究结果 峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46% Vs 41%，p=0.63） 亚组分析 QRS时间≥120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02） QRS时间＜120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究 结论 CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益 慢性房颤合并心力衰竭患者的心脏再同步治疗 AF 患者接受CRT MILOS 研究 Multicentre Longitudinal Observational Study Gasparini M et al. JACC. 2006;48:734-43. MILOS 研究结果 MILOS 研究提示 高比例的双室起搏比并非CRT有效的必需条件， “假性融合波”被CRT误认为“双室起搏夺获” 而且，快频率AF，特别是在运动时可引起双室起搏失夺获 为克服上述缺陷，达到真正的100%双室夺获，只有进行AVJ消融 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南 合并房颤的心衰患者CRT应用 IIa类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者， 符合LVEF≤35%、 QRS时限≥120ms 但系心房颤动节律者 可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） (二) 放置最佳静脉 一般认为左室电极放置于外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准） 如有组织超声也可定位找收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能） 在大左前斜约400 确定外侧静脉或后外侧静脉 左心室电极导线植入 左心室起搏需要考虑的因素 尽量选择侧或后静脉分支 可接受的左室起搏阈值小于3.5V 左心室R波并不重要,因为RV 感知 无膈肌跳动 CHF经静脉植入CRT装置的安全性 －荟萃分析 总的手术期间（13.8%）和术后并发症（10%）较普通起搏器和ICD略高。 大规模单中心COMPANION临床试验报道的并发症与MIRACLE一致。