第三章重点部门医院感染管理制度.doc

第三章 重点部门医院感染管理制度 第一节 医院感染管理科感染管理制度 一、 医院感染控制制度 根据国家下发的有关医院感染的各项法律法规，制度感染管理科医院感染控制制度。 1、 对住院病人进行医院感染前瞻性监测 2、 对出院病例进行医院感染回顾性和医院感染漏报率监测。 3、 发生医院感染流行趋势或暴发时，开展医院感染流行病学调查，积极查找感染原因，采取控制措施 4、 对临床科室、营养膳食科及重点医技科室的消毒隔离工作进行监督、指导。 5、 对全院各科室使用中的紫外线灯辐射强度进行监测。 6、 定期对医院感染监测结果进行汇总、分析，经科主任审核签字后上报主管院长；并将监测结果上报区疾病预防控制中心、医院感染管理质量控制盒改进中心、全国医院感染监测网；并将医院感染监测资料和督查中发现的问题以各种方式向科室反馈。 二、 消毒灭菌效果监测制度 按照中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》《医院感染管理办法》和国家标准的要求，对消毒灭菌效果进行常规监测。检测的内容包括 1、 全院各病区的空气培养，物体表面及医护人员手 2、 营养膳食科的餐具污染微生物及大肠菌群数。 3、 供应室压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷的灭菌效果。 4、 供应室的无菌物 5、 血液净化中心透析水、透析液和反渗水原液的染菌量。 6、 使用中的消毒剂染菌量。 7、 消毒后的胃镜、肠镜。 8、 手术室的刷泡手。 9、 婴儿室肠道致病菌。 10 种消毒剂每批进货时进行浓度滴定 11、ICU呼吸机管路表面涂抹生物学监测 12、手术室胆管内镜、腹腔镜表面涂抹生物学监测。 上述监测结果定期向院长汇报并同时向相关科室反馈，监测结果不达标应放、核对制度 三、消毒药械库房管理制度 1、库房管理人员要严格执行各种消毒、杀虫、灭鼠药物入库、领取、发放、核对制度。 2、日清月结，定期检查清点，帐淸物实。 3、客房管理人员要坚守岗位，离库时及时关窗、锁门、拉闸断电。 4、每日认真检查各种消毒剂生产日期、有效日期，保证消毒剂在有效期内使用。 5、各种消毒剂要摆放在架子上、整齐有序，距离地面≥20cm，离墙≥5cm。 6、定期进行卫生清洁工作。 四、消毒药械领取及发放管理制度 1、消毒剂领取和发放设专人管理 2、全院各科室道医院感染管理科领取所需消毒用品，领条要求由科主任或护士长签名，一式三份，分别由医院感染管理科、医院采购中心和领取科室留存 3、医院感染管理科消毒药械管理专职人员定期去各临床科室下送消毒药械。 4、消毒用品发放人员做好发放登记，并定期汇总。 五、无菌室管理制度 1、进入无菌室需穿白大衣、戴帽子、医用口罩、换鞋或穿鞋套，非操作人员不得入内。 2、操作前，用化学消毒剂将台面及室内区域擦拭干净，并用紫外线照射40min，建立紫外线照射登记制度，资料保留3年。 3、做好安全工作 六、实验室管理制度 1、进入实验室操作时，必须穿工作服，戴工作帽和医用口罩 2、实验室内禁止吸烟和饮食 3、经常保持清洁，每次操作后用消毒剂擦拭台面 4、接种环、接种针使用前后均应通过火焰灭菌 5、用过的吸管、玻片浸泡于消毒液中，其他实验物品均应经压力蒸汽灭菌后方可放弃或清洁。 6、离开实验室时，做好门窗水电的安全检查 7、显微镜、冰箱、恒温箱等各种仪器的使用均应严格遵守使用规则，如发生故障及时报修。 8、易燃、易腐蚀的药品及试剂应妥善保管。各种菌种由专人保管。 9、实验室产生的病原体的培养基、标本和毒（菌）种保存液等实验室废物经压力蒸汽灭菌后按医疗废物焚烧处置。 第二节 病区消毒隔离管理制度 病区消毒隔离管理制度 严格进行区域划分 分为清洁区、半污染区、污染区。 隔离要求 污染区隔离要求 局限污染区，就地消毒。 进入污染区的工作人员，必须穿隔离衣，戴医院口罩、帽子，换工作鞋 非单一病种的病区，工作人员需按不同病种穿隔离衣进入病室工作，并严格消毒双手。 受病人血液、体液等分泌物污染的物品，无使用价值的焚烧处理，需重复使用的要求严格执行终末消毒制度 病人的衣物应消毒后带回，或指导家属对其衣物等进行消毒处理。 探视者使用一次性坐垫，离开前洗手。 病人在住院期间，应在指定的区域内活动 （7）病人出院时应淋浴更衣。 2.半污染区隔离要求 保护半污染区少受污染。 （1）在半污染区内不得穿隔离衣久留。 （2）由病室取出的物品消毒后放回原处。 3.清洁区的隔离要求 保护清洁区不受污染。 （1）穿污染白大衣者不得随意进入清洁区。 （2）医院内工作人员进入清洁区应执行卫生通过制度。 1）完全通过法：工作人员上班前需更换病区专用衣服，下班时应洗澡更换清洁的衣服后离开病区。 2）不完全通过发：主任查房或会诊，以及职能部门工作检查，可穿清洁白大衣，换工作鞋或穿鞋套，必要时加穿隔离衣。 （3）