目标导向液体管理在危重腹部外科患者中的应用.ppt

术后转归 ■ 带气管插管送返ICU ■ 术后第一天，拔除气管插管 ■ 术后第十天，转出监护室 ■ 术后第十六天，痊愈出院 病例分析1 目标导向液体管理与术后转归 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 一般情况 男性，65岁，54Kg，164cm 术前诊断 膀胱恶性肿瘤 拟行手术 腹腔镜下膀胱全切，回肠代膀胱术 既往史 体健 预计手术时间 8hr 预计出血量 500ml 麻醉选择 静吸复合全身麻醉 ■ 术前禁食禁饮 ? 术前两天开始 ? 每天补液：3440ml 脂肪乳剂：1440ml 5%葡萄糖氯化钠：1000ml 5%葡萄糖：1000ml 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 术前检查 ? 血常规、生化、凝血功能—正常 ? 心电图：窦性心动过缓，HR:47 bpm ? K+/ Na+ ：4.1 mmol/L / 145 mmol/L ? 血气分析 pH 7.43 PaO2 94.3 mmHg PaCO2 40.8 mmHg BE 2.6 mmol/L SaO2 97.9 % 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 术中监测 ? 常规监测: ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等 ? 特殊监测： IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS 术中液体管理目标：SVI 25ml/beat SVV 13% 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 麻醉诱导 ? 单次： 依托咪酯：4 mg， I.V 芬太尼： 0.15 mg, I.V 爱可松： 50 mg, I.V ? 连续输注： 瑞芬太尼： 0.2 μg/Kg/min, I.V 丙泊酚： 3 mg/Kg/h, I.V 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 异氟烷： 0.2% ~ 0.4%吸入 丙泊酚： 1 ~ 1.8 mg/Kg/h 瑞芬太尼：0.06 ~ 0.1 μg/Kg/min 间断推注芬太尼：总量10 μg/Kg ■ 麻醉维持 病例分析2 FiO2: 100%,3.0 L/min 潮气量： 8 ml/kg，吸:呼 = 1:2 呼吸次数：根据血气分析调节，维持PaCO2 在35?40mmHg。 ■ 呼吸参数设定 目标导向液体管理与术后转归 ■ 血流动力学变化 ① 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 血流动力学变化 ② SVV = 13% 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 麻醉结束 麻醉时间 485 min 手术时间 422 min 出血量 400 ml 尿量 600 ml（下膀胱：麻醉345min） 实入量 2300 ml（晶：1500 ml；胶：800 ml） 苏醒期时间 10 min 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 血气分析对比 切皮前（FiO2:100%) 拔管后(FiO2:30%) pH 7.42 7.44 PaO2 (mmHg) 404 107 PaCO2 (mmHg) 41 33.7 Be (mmol/L) 2.0 -0.4 K+ (mmol/L) 4.5 3.6 Na+ (mmol/L) 140 134 Hb (g/L) 153 130 病例分析2 危重患者与血流动力学 术后14h 出监护室 术后1.5天 排气 术后2.5 天 拔胃管，米汤，下地活动 术后4.5天 普食 术后7天 出院 ■ 术后随访 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 针对该病例程式化补液应该给予多少容量？ 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 围术期输液指南 ? 输入液体总量： ? 补偿性扩容 ? 生理需要量 ? 累积缺失量 ? 继续损失量 ? 第三间隙总量 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ? 补偿性扩容 5~7ml/Kg×54Kg：晶胶体液：400ml 病例分析2 ■ 按照程式化补液总量： ? 术前缺失量 生理需要量×禁食时间：94ml/h×15h=1500ml ? 术中生理需要量 麻醉时间 8 h：94 ml/h×8h=800ml ? 术中继续损失量 失血：400ml,尿量600 ml ，补充: 羟乙基淀粉：400ml+晶体液600ml=1000ml ? 第三间隙缺失量 腹腔镜 5 h： 3ml/Kg/h×54Kg×5h ≈800 ml 开腹 3 h： 7ml/Kg/h×5