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第十四章 皮肤整形小手术 第一节 皮肤病变分次切除术 适应症 先天性小面积皮肤良性病变，如片状黑痣、黑毛痣、毛细血管瘤。 外伤后面部色素沉着症呈现黑色改变、影响容貌者。 面部局限性片状萎缩性瘢痕影响容貌者。 如估计一次性切除创面缝合困难，可行分次切除缝合术。值得注意的是，怀疑有恶性病变时，禁忌做分次切除缝合术，而应做扩大切除植皮术。而面部病变切除术整形美容效果要求较高，既需要最大限度地切除病变组织和最小张力地封闭创面，又要获得较好的功能恢复和较好整形美容效果切开包一个（包括消毒盘一个、止血钳 3 个、 10 毫升注射器一个、持针钳一个）。 刀片一块、生理盐水 1000 ～ 1500 毫升、 普鲁卡因。 缝合针一根、缝合线一条、消毒纱布一包。最大限度地切除病变组织和最小张力地封闭创面清除的积垢，剪除毛发。用美蓝标出拟切除瘢痕的范围。普鲁卡因注意要点术中应注意遵循无菌、无创操作技术，避免切口在过大张力下缝合。切除瘢痕，直接缝合创面，切口必有一定的张力，切除的瘢痕越宽，张力越大。因此术中应特别注意做好皮下缝合，减少皮肤切口的张力，以利于切口愈合及预防术后切口瘢痕增生。切口应距肉眼可见周缘12mm处，以免切除不彻底而局部复发。应呈楔形切除病理组织及部分正常皮下组织，如此缝合后切口对合严密，表面平整。 面积较大的，如一次完全切除不能拉拢缝合者，可分次手术切除，两次手术间隔一般为3～6个月。常见并发症为切口感染、裂开图1皮瓣的逆行设计 操作步骤 消毒铺巾 消毒范围应足够大，皮瓣转移术常涉及两个或两个以上的术野，且位置常有更换，肢体也可能需移动。所以铺巾要求较灵活，但需可靠，不致因体位变动而暴露出未消毒的部位。 皮瓣的形成 切开：按所设计皮瓣的切口线切开皮肤全层至皮下所需的层次。 皮瓣的剥离：不同皮瓣的剥离厚度是不一样的，较小的皮瓣形成时由于真皮内及真皮下均有较丰富的血管网，故保留较薄一层的脂肪亦足以维持其血液供应。大型皮瓣因其滋养皮瓣的主要血管在皮瓣的深层，因此形成时须在深层(深筋膜的表面)进行分离，以保护皮下脂肪组织深层的血管网。 剥离应从一侧开始，牵引时应用锐钩或缝线作牵引，不可用镊子钳夹皮肤、严格掌握剥离平面，不可忽深忽浅。以锐性剥离为主(图1)。 皮瓣的血液供应主要依赖于皮瓣的蒂部，只有蒂部有足够的动脉血供及静脉回流才能保证皮瓣成活，因此剥离至蒂部时不应太薄，以防损伤血管致血运障碍。 供皮瓣区的处理 皮瓣切取后造成供皮瓣区皮肤软组织缺损，形成继发创面，其处理方法主要有以下几种(图2)： 对缺损范围不大者可直接拉拢缝合或通过周围的潜行游离减张后拉拢缝合。 如缺损范围较大不能直接缝合时。可通过游离植皮的方法消灭创面，全厚皮片或中厚皮片均可视创面条件选用。 于供皮瓣区的邻近部位再形成一较小的皮瓣与第一个皮瓣形成所谓双叶皮瓣，用该较小的皮瓣转移至第一个皮瓣的供瓣区消灭其创面，而第2个皮瓣的供瓣区直接拉拢缝合。 蒂部的处理 如皮瓣要进行远位转移，其蒂部如不进行一些特殊处理，常造成创面外露，增加感染机会，处现方法有以下几种(图3)： 在受皮瓣区与皮瓣蒂部相对应的一侧做成一翻转皮瓣覆盖于皮瓣的蒂部，形成“绞链”。 游离植皮：即切取全厚或中厚皮片覆盖于蒂部创面，皮片的—侧与受区的创缘缝合。 将蒂部缝合成管状，如蒂部的皮下组织较厚，应将其边缘部分的脂肪进行适当修剪，使缝合的皮管部分没有任何张力，以免影响血运。如蒂部组织较厚或较窄不能缝合成管状或缝合后张力过大，应采取植皮的方法。 皮瓣的转移 皮瓣形成后移植到受区部位的整个过程称为转移，依具体情况皮瓣的转移大致可分为以下几种： 即时转移：皮瓣形成后立即转移，形成与转移两个步骤在同一次手术内完成。在长宽比例不超过规定限度内的任意型皮瓣或邻近部位的转移可采取即时转移的方式。 延迟转移：即形成与转移两个步骤不能在同一次手术内完成，甚至在皮瓣形成过程中就需要经二次或多次手术才能完成者均属延迟转移。延迟转移一般是由于皮瓣的长宽比例超过规定的限度或皮瓣形成后血循环不良，为防止其血运障碍造成坏死，将形成皮瓣暂时缝回原位。延迟的效果主要表现在皮瓣内血管通路和血流方向的改变，使皮瓣的蒂部及顺皮瓣长轴的血管扩张，足以有效地保证在转移后皮瓣能获得可靠的血液供应。延迟术后30-14d即可行第二次手术。 直接转移：即皮瓣从供区直接转移至需要修复部位的转移方式。此种方式手术次数少，相应减少辗转移植中皮肤组织的损耗，一般皮瓣转移术大部采取该种方式。 间接转移：指皮瓣在转移至受区时需要经过一次以上的移植手术步骤，或以腕为中间媒介携带，一般称为中间站，始能从供区到达需要修复的受区的转移方式，在皮管转移时常用此法，皮瓣转移后与缺损区的创面应严密对合，中间不应留死腔，皮肤可间断缝合，但不应过密，缝合时应保证皮瓣不承