类风湿关节炎诊断治疗指南(摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线.doc

类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094) ????【概述】河南中医学院第一附属医院风湿科杜明瑞??? ?类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。????【临床表现】?????1、 症状和体征???? 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。??????2、 实验检查??????多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。???????3、 X线检查?????为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）?????表1??? 类风湿关节炎X线进展的分期????????????????? I期?? （早期）????????????????? 1*? X线检查无破坏性改变????????????????? 2??? 可见骨质疏松????????????????? II期? （中期）????????????????? 1*? 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 ????????????????? 2*? 可见关节活动受限，但无关节畸形????????????????? 3??? 邻近肌肉萎缩????????????????? 4?? 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎????????????????? III期（严重期）????????????????? 1*? 骨质疏松加上软骨或骨质破坏????????????????? 2*? 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直????????????????? 3?? 广泛的肌萎缩????????????????? 4??? 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎????????????????? IV期（末期）????????????????? 　　1*? 纤维性或骨性强直????????????????? 　　2?? III期标准内各条????????标准前冠有*号者为病期分类的必备条件??????? 双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。??????【诊断要点】???????1、诊断标准??????类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。???????2、活动性判断???????判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。???????3、缓解标准??????类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟? ② 无疲劳感? ③ 无关节痛? ④ 活动时无关节痛或关节无压痛????????⑤无 关节或腱鞘肿胀? ⑥ 血沉（魏氏法）女性小于