结肠癌病人护理查房.doc

结肠癌疾病 护理查房外科病区张丽英责任护士汇报病史一般情况和主诉：? 患者，男性，53岁，余杭塘栖人，区医保 ? 主诉：中上腹间歇性疼痛1年简要病史：患者于一年前在无明显诱因下出现中上腹部疼痛， 呈间歇性隐痛，疼痛与体位及进食无明显关系， 无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，自服“胃药”治 疗（具体不详）后疼痛无明显好转，当时未予重 视，未就医。一年来上述症状反复发作，伴消瘦、 乏力，故于2010年4月1日来我院行肠镜检查示： 横结肠癌，为进一步诊治收住入院。 ? 既往史：患者既往体健，否认手术外伤史，否认 药物、食物过敏史，否认高血压、糖尿病、肝炎、 肺结核等慢性病病史。?入院查体：?神志清，T：36.8℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 。贫血貌，皮肤巩膜未见黄染。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显压 痛，腹水征（-），肠鸣音4次/分。实验室检查：血常规：HGB 72g/L CRP 13mg/L ? 肿瘤标记物：AFP 13.2ng/ml，其他正常 ? 腹透：不全性肠梗阻?11种健康功能形态1.健康认识----健康管理型态 无吸烟史，有饮酒史、已饮33年、已戒半年。 2.营养----代谢型态 患者近来有食欲减退,无偏食，体形偏瘦 3.排泄型态 患者平素大小便均正常 4.活动----运动型态 患者近来感活动后肢体乏力明显5.睡眠-----休息型态 患者平素睡眠好，患病后担心疾病,睡眠较前欠 安。 6.认知----感知型态 患者听力正常，双眼远视，无感知异常，小学 文化水平，对疾病不甚了解。 7.角色----关系型态 与患者沟通无障碍，父母已故，有二哥一姐三 弟均体健，家庭关系和睦。 8.自我感觉----自我概念型态 患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有 少许障碍。9.性----生殖型态 患者26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，妻 儿均体健。 10.应对----应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况。 11.价值-信仰形态 患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是 最重要的 手术及治疗：入院后予完善各项辅助检查，肠道准备就绪后， 于2010年4月7日9：00入手术室在全麻+硬膜外麻醉 下行“横结肠癌根治术”，术毕于12：10安返病房， 神志清，呼吸平稳，诉切口疼痛轻，评分1-2分；查体： 带出右颈部深静脉置管一根，PCA镇痛泵一个，胃肠 减压接负压引流瓶，切口敷料干洁，一根腹腔引流管 接引流袋，留置导尿接引流袋。术后予心电监护、吸 氧、告病危、禁食、记录出入液量、抗感染、止血、 补液、营养支持等治疗。术后病理诊断（结肠肝曲）局限溃疡型 中分化管状腺癌，肿瘤大 小10*6*2cm，侵染肠壁 全层，脉管及神经分支未 见癌侵犯，肠管上下切缘 阴性；肠周淋巴结 （0/15）、大网膜淋巴结 （0/2)均未见转移癌；大 网膜及阑尾未见癌侵犯； （盆腔）脂肪坏死钙化结 节。护理诊断与问题1.术前护理诊断/问题 1)焦虑 2)知识缺乏 2.术后护理诊断/问题 1)低效性呼吸形态 2)舒适的改变 3)体液失衡 4)营养失调 5)排尿形态改变 6)潜在并发症 创口感 染、吻合口瘘、出血术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关。 预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。 护理措施： 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介 绍责任护士、医生。 2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意 休息，保证睡眠。 3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目 的，使其能积极配合。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出 的问题。 5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。 效果评价：2010-4-6焦虑减轻术前护理诊断/问题二. 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标：患者对疾病、手术有所了解。 护理措施： 1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手 术治疗的目的、意义和重要性. 2、讲解术前准备(如禁食、 禁饮、 皮试 、胃肠减压 等)及术后注意事项。 3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。 4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价：2010-4-6患者对术前准备及注意事项有所 了解，具体病情不详。2010年4月7日在全麻+硬膜外麻醉下行 “横结肠癌根治术”术后护理诊断/问题一 . 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 护理措施： 1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测， 氧气吸入，去枕平卧6小时。 2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节 律及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4、定时翻身扣