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神经内科诊疗规范 一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 概念： 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。 诊断标准： 1、中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素。 2、安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围可以与某一脑动脉的供应区域相一致。 3、头部CT在早期多正常，24～48 4、脑脊液正常。 5、SPECT、DWI和PWI有助于早期诊断，脑血管造影可发现狭窄或闭塞血管。 鉴别诊断： 1、脑出血：多见于50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。头部CT检查有助于明确诊断。 2、脑栓塞：任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。 3、硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。 治疗原则： 1、急性期治疗原则 ⑴ 超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在6小时内的治疗时间窗内进行才可能挽救缺血半暗带。临床常用的溶栓药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）和链激酶（SK）等。国内最常应用的是UK，用量为100万～150万IU，给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓时可以减少用药剂量，但需再DSA监测下进行。rt-PA是选择性纤维蛋白溶解剂，宜在发病后3小时内进行,每次用量为0.9mg/kg。 ⑵ 抗凝治疗：目的在于阻止血栓的进展，防止脑卒中复发。临床常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。抗凝治疗对于大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效，对于中度到重度卒中患者不推荐使用抗凝治疗。 ⑶ 降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。可供选择的药物有降纤酶（defibrase）、巴曲酶（batroxobin）、安克洛酶（ancrod）和蚓激酶等。 ⑷ 抗血小板聚集治疗：发病后48小时内对无选择溶栓的急性脑梗死病人给予阿司匹林100～300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的危险。 ⑸ 脑保护治疗：是在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。 ⑹ 降颅压治疗：脑水肿发生在脑梗死24～483～5 ⑺ 外科及介入治疗：如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。介入性治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。 2、恢复期治疗 ⑴ 康复治疗：应尽早进行，康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。急性期康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量的训练。除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。 ⑵ 脑血管病的二级预防：积极处理各项可进行干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集和他汀类药物，降低脑卒中复发的危险性。 二、脑 栓 塞 概念： 脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随着血液进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞约占脑卒中的15%～20%。 诊断依据： 1、任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。 2、起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。 3、头CT和MRI有助于明确诊断，CT检查在发病24～481个或多个高密度影。。 鉴别诊断： 1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性