输血管理与持续改进(目录).doc

十八、输血管理与持续改进 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 说明： 本院已根据相关要求设立血库，血库设在检验科内；医院成立输血管理委员会，对全院输血工作实行监管，并组织全院培训有关法律法规及规程 材料目录： 1、组织机构图 2、甪直人民医院输血管理制度、程序性文件、SOP文件 3、甪直人民医院输血管理委员会简介（附2011、2012年人员名单） 4、甪直人民医院输血管理委员会职能与分工 5、输血管理委员会活动记录（2011、2012上半年） 6、临床用血检查考核表（样张） 7、输血相关制度、流程培训记录（2011、2012上半年） 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 说明： 医院和科室定期开展输血质量管理督查，对存在问题提出改进措施，并得到落实。 材料目录： 1、血库的质量管理规定 2、血库质量管理自查细则 3、科室输血管理自查记录（2011、2012上半年血库自查及改进） 4、输血管理委员会输血管理督查记录（2011、2012上半年） 【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 说明： 输血科和临床医护人员掌握输血相关制度，严格掌握输血适应症和成份输血，建立输血管理工作改进机制。 材料目录： 1、输血管理委员会工作计划及总结（2011、2012上半年） 2、甪直人民医院输血质量管理与持续改进制度 4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 说明： 在临床输血相关制度与规范中，规定了用血申请、标本采集、用血流程、输血不良反应处理规范、及应急用血预案。 材料目录： 1、输血不良反应处理规范 2、输血反应登记报告及调查处理程序 3、临床紧急用血预案 4、急救病人用血审批表（样张） 5、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2） 6、输血相关制度、流程的培训（见4.18.1.1C材料7）。 【B】符合“C”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 说明： 输血科和各临床科室严格执行输血制度，做好输血工作，急诊用血、一次性用血2000 ml以上需按规定履行审批制度。 材料目录： 1、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2） 2、输血申请单、输血同意书、交叉配血单（样张） 3、临床用血报批单 【A】符合“B”，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 说明： 医院对输血工作进行督导检查，不断改进存在问题，血库添置血浆专用低温冰箱，血浆解冻箱，添置冷藏取血箱等。 材料目录： 1．输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4） 4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 【C】 1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。 2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱