重症患者心血管急症的诊断和处理.doc

重症患者心血管急症的诊断和处理 目的要求心律失常的病因和ICU常见的心律失常 常见的药物治疗 急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗 高血压危象和恶性高血压的诊断和治疗 心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要临床特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。因此，加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断水平和处理能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。 第一节ICU常见心律失常心电图识别与处理 急性心律失常是指各种原因所致的突发性心律紊乱或在原稳定性心律失常基础上的突发性加重，多由于心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度及激动次序异常所导致。急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。 【ICU常见心律失常的病因】 ICU常见心律失常绝大部分有明确的病因与诱因，由于心律失常类型的不同，病因与诱因也就各异，仔细分析心律失常的病因与诱因是临床处理的重要环节和前提。一般来讲ICU常见心律失常的病因与诱因主要见于以下几个方面。 各种器质性心脏病是引发ICU心律失常的最常见原因，任何可以导致心肌缺血、缺氧、急性炎症反应、以及损伤、坏死的因素均可能引发心肌细胞的电生理异常，并在临床上发生心律失常。因此，对进入ICU病房发生心律失常的危重患者应注意病史的调查。特别要注意是缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更易引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障碍导致猝死。 二、非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因。其主要机理是由于心肌抑制因子释放进入血液循环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。 三、电解质紊乱和酸碱平衡失调 电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重患者常见的并发症，低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可引发心肌细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导致心律失常。 四、医源性因素 在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查。对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄类强心药、以及某些快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者要高度警惕药物的致心律失常作用。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可忽视的一种特殊因素。 另外，对实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等可促发心律失常的辅助治疗方法和治疗手段，更是ICU病房危重患者出现心律失常重要原因。 五、某些生理性因素 ICU病房的特殊治疗环境对每一位进入ICU的患者都可能产生不同的心理影响，自主神经功能紊乱也是心律失常发生一种重要因素。虽然某些窦房结性心律失常和早搏一般不会导致明显的血流动力学改变，也不会对人体产生危害但与危重病同时发生时也应给予适当的重视。 六、物理和化学因素的作用与中毒 严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类工业性毒物、有机磷类农药、动物毒素和有毒植物均可引起心律失常，严重者可导致死亡，对于收入ICU病房的这些特殊患者应注重心律失常的病因分析。 【ICU常见心律失常类型与心电图特点】 心律失常有多种分类方法，由于ICU病房的特殊性，可对所有患者进行床旁心电监测和有创或无创的血流动力学监测，因此，对于ICU病房患者的心律失常以对血流动力学有无影响进行分类可能更有利于临床救治，详见表1。 表ICU常见心律失常的分类 对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 双向性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动 心室颤动 Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ°房室传导阻滞 窦性心动过速 阵发性房性心动过速 持续性房性心动过速 紊乱性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房颤动 多源性室性期前收缩 成对性室性期前收缩 联律型室性期前收缩 RonT型室性期前收缩 窦性心动过缓 Ⅰ°房室传导阻滞 Ⅱ°Ⅰ