隐球菌病治疗实用指南.doc

隐球菌病治疗实用指南为了帮助医师在治疗隐球菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案。美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(NIAID MSG)组织有关专家根据循证医学的原则制订了隐球菌病的处理指南。该指南提出的建议适用于绝大多数隐球菌病患者。虽然该指南系2000年制订，且所依据的临床证据均为国外资料，但由于该指南是在大量临床证据基础上制订对我们当前的临床实践仍具有重要的指导意义。现将其主要内容编译供临床参考。该指南的全文见Clinical InfectiousDisease 2000，30：710—718，并将于2008年更新。本指南推荐强度和证据力度分级系统同其他美国感染病学会(IDSA)指南(附件)。　　在过去的20余年，随着各类抗真菌药物的不断问世，新型隐球菌病的治疗发生了很大变化。新型隐球菌病治疗方案的选择，主要取决于罹患部位和患者的免疫功能状况。　　一、非HIV感染者隐球菌病的治疗指南　　(一)肺部及非中枢神经系统隐球菌病 治疗目的为治愈感染并预防感染播散至中枢神经系统。所有免疫缺陷者均应接受治疗，因易发生播散性感染。有症状的患者均需治疗。虽然所有培养阳性的无症状患者应接受治疗，但许多免疫功能正常的痰培养阳性患者即使不治疗亦预后良好。肺外及中枢神经系统以外的感染(如骨骼或皮肤)需要特殊的抗真菌治疗。持续性或难治性肺部或骨骼感染需要手术治疗。所有患者需作腰穿以除外中枢神经系统感染。肺部隐球菌病的治疗见表1。　　早期适当治疗可降低病死率，防止中枢感染发生。对于实体器官移植患者，可以防止感染导致的移植失败。治疗主要的不良反应为药物相关的毒性反应，以及药物相互作用。(二)中枢神经系统隐球菌病治疗目的为治愈感染并预防中枢神经系统后遗症，如脑神经瘫痪、听力丧失和失明。中枢神经系统隐球菌病的治疗见表1。治疗2周后需随访脑脊液(CSF)检查，如果培养阳性，需要延长诱导期疗程。氟康唑联合氟胞嘧啶作为初始治疗疗效不佳，即使是低危患者。免疫抑制患者，如实体器官移植患者，需要延长疗程。　　有严重肾脏疾病的患者，诱导治疗时可用两性霉素B含脂制剂替代两性霉素B(C Ⅲ)，无法耐受氟康唑的患者，可选伊曲康唑(200 mg，每日2次)替代(CⅢ)。大部分病变抗真菌治疗有效，3 cm的中枢神经系统病变需要手术。所有的患者都应密切监测颅内压。治疗决策不应常规或仅仅依据血清或CSF隐球菌抗原滴度(A工)。鞘内或脑室内注射两性霉素B仅用于全身抗真菌治疗无效的患者，由于毒性大，给药困难，仅用于补救治疗(CⅡ)。　　早期适当治疗可降低病死率。治疗不良反应主要为药物相关的反应。　　二、HIV感染者隐球菌病的治疗　　 (一)AIDS相关隐球菌肺炎 对患肺炎的HIV患者(CD4+T淋巴细胞计数200／mL)，应进行痰真菌培养、血真菌培养、血清隐球菌抗原检测。如果结果阳性，需进行CSF检查，以除外隐球菌脑膜炎。　　治疗目的为治愈感染并预防感染播散至中枢神经系统。所有的HIV感染者均需治疗。如为肺部或骨骼持续性或难治性隐球菌感染，需手术治疗。如患者为隐球菌血症、或隐球菌抗原滴度阳性(1：8)，即使无临床症状，亦应予以治疗。　　HIV感染者肺部隐球菌病的治疗见表2。早期适当治疗可降低病死率，防止中枢神经系统感染发生。　　(二)AIDS相关隐球菌脑膜炎　　1．诱导治疗：治疗目的为清除感染和控制颅内高压。然而，HIV 感染者常不能清除感染，治疗目标则为长期控制感染和改善症状和体征。AIDS相关隐球菌脑膜炎的治疗方案见表2。对于全身治疗失败的难治性感染，可鞘内或脑室内注射两性霉素B。由于毒性大给药困难，故仅用于补救治疗(CⅡ)。对部分病例，可测定新型隐球菌的药敏试验并对前后结果进行比较，用于指导治疗，尤其是复发或难治性患者。但并不常规推荐(CⅢ)。早期适当治疗可降低与该病相关的病死率。　　2．维持治疗：AIDS患者隐球菌脑膜炎治疗有效后，如果不维持治疗，极易复发。维持治疗之根本目的为预防复发。预防隐球菌脑膜炎复发的两个基本要点为：①HAART治疗有效控制HIV病毒复制；② 长期抗真菌治疗预防复发。　　维持治疗的方案见表2。预防复发可以降低该病相关病死率，延缓AIDS病发展进程。氟康唑耐受良好。约半数以上患者存在颅内高压。控制颅内压力，可降低病死率。　　控制颅内高压的方法有间歇性腰穿引流CSF、CSF持续外引流或脑室腹腔分流术，见表3 。药物治疗包括皮质类固醇、乙酰唑胺或甘露醇，但疗效不肯定。