非酒精性脂肪性肝病诊疗指南诊断标准解读.doc

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南诊断标准解读 上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心 范建高 摘　要： 以《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》为依据，本文详细介绍了非酒精性脂肪性肝病的命名和定义，分别阐述了非酒精性脂肪性肝病的临床、影像学和病例组织学诊断标准、代谢综合征的诊断标准、肝活检的指征、儿童NASH和静止性NASH的病理组织学特点以及非酒精性脂肪性肝病与病毒性肝炎并存的情况，分别总结了非酒精性脂肪性肝病以及脂肪肝合并病毒性肝炎的诊断流程，对临床非酒精性脂肪性肝病的诊断和鉴别诊断具有重要指导作用。 多媒体课件链接：/main ... 0700002552px=0? ? 随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外必威体育精装版研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。本文针对该指南中的诊断标准进行了详细解读。一、概论? ? 1、非酒精性脂肪性肝病的命名和定义2002年，美国肝病学会召开了脂肪性肝病的命名研讨会，根据组织学命名，将脂肪性肝病分为脂肪肝（肝细胞脂肪变性程度分为轻、中、重度）和脂肪性肝炎，后者根据坏死炎症活动度分为三级，根据肝纤维化程度分为四期；根据临床病因命名，将其分为酒精性和非酒精性脂肪肝，后者又包括胰岛素抵抗、药物、脂质紊乱、毒物中毒、减重（快速减重/消瘦）以及原因不明的隐源性脂肪肝。因此，广义的非酒精性脂肪性肝病既有原发的，也有继发的。原发性多为胰岛素抵抗、多源性代谢紊乱和代谢综合征所导致的脂肪肝，继发性多为营养不良、药物和遗传相关的代谢性疾病所引起的脂肪肝。目前，非酒精性脂肪性肝病定义为除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。其疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及NASH相关肝硬化。NAFLD为获得性代谢应激性肝脏损伤，系肥胖及其相关代谢综合征累及肝脏的常见病理表现，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病密切相关。从疾病谱发展来看，临床上最为广泛的NAFLD，即单纯性脂肪肝，部分会发生脂肪性肝炎，进而通过肝纤维化发生肝硬化，最后可能会死于肝癌或肝功能衰竭。伴有肥胖的糖尿病患者中，约50％～70％有脂肪肝，其中20％～30％可能有脂肪性肝炎；2％～5％会发展为肝硬化，部分患者会发生肝癌。2、中国脂肪肝大事记20世纪90年代中后期，我国开始出现一些有关脂肪肝的流行病学调查、临床病例报导和动物实验研究，但它真正引起我国医学界普遍关注是在2000年之后。2000年，范建高和曾民德教授共同主编了《脂肪肝》专著；2001年，全国脂肪肝和酒精性肝病研究学组成立，并起草了《中国非酒精性脂肪性肝病诊断标准》（草案）；2002年，全国脂肪肝和酒精性肝病专题学术研讨会召开，决定修改原诊断标准草案；2003年，《中国非酒精性脂肪性肝病诊断标准》正式制定；2005年，第二届全国脂肪肝和酒精性肝病专题学术研讨会召开，范建高和曾民德教授主编的国内第一本大型脂肪肝教科书——《脂肪性肝病》出版，大会和教科书都对脂肪肝的诊断和治疗进行了详细阐述；2006年，中华肝病学会和脂肪肝酒精性肝病学组制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，成立了中华脂肪肝网，全国中西医结合脂肪肝诊治论坛对这一诊疗指南作了相应解读，范建高和贾继东教授主编出版了《脂肪性肝病诊疗进展》。3、《指南》说明《指南》旨在帮助临床医师对NAFLD的诊治做出正确决策，并非强制性标准；它无法包括或解决该病诊治中的所有问题。所以，针对每一具体患者，临床医师都应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据掌握的知识和经验制定出合理的诊疗方案。由于NAFLD研究进展迅速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善。本《指南》从循证医学的角度，将推荐意见的证据分为三个等级（如表一所示）。其中，级证据最可靠，但《指南》中推荐治疗所具备的级证据很少，大多数是级证据，还有一部分是级证据。表一 《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》推荐意见的证据分级和定义[attach]20525[/attach] 2006年的《指南》较原指南做出了几点修订：（1）强调NAFLD是遗传－环境－代谢应激相关性疾病；（2）将非酒精性肝病的饮酒量由每周＜40 g改为男性每周＜140 g，女性＜70 g；（3）把代谢综合征列入NAFLD临床诊断范畴；（4）超声判别脂肪肝轻