CMV感染及防治药物新进展(必威体育精装版更新带备注解说词).ppt

PSOR Com Plan 11443 Roche Valcyte 器官移植受者CMV感染及防治药物新进展 移植受者CMV感染现状 发生CMV感染的危险因素－1 发生CMV感染的危险因素－2 判断受者CMV血清型的方法 血清学方法：IgG，该方法检测患者既往发生CMV感染的情况，是判断患者是否高危，是否需要预防的标准； PP65和CMV DNA等检测都是监测CMV复制情况，一旦检测阳性则说明已经发生CMV感染，此时再给予药物干预就不能成为称之为预防，只能是优先治疗（Pre-emptive） 优先治疗并不能避免CMV感染对移植物和患者长期存活的影响以及对其它机会性感染发生的影响 为何有了抗体还会再次感染CMV？ 高危受者（D+/R-)因外源性CMV侵入而导致首发CMV感染，对受者的直接和间接危害最大； 中危受者（R+）既往感染过CMV，产生抗体后，CMV在体内潜伏 移植时由于体内应激作用，易激活潜伏的CMV 移植后使用免疫抑制剂使人体免疫机能下降，抗体产生下降，无法中和被激活的CMV 移植患者非健康人 CMV感染对移植受者的直接影响 CMV感染的间接影响 不需要很高的病毒载量，实验室检测可能会漏诊 发生间接影响的危险因素 低水平的CMV复制（无症状病毒血症） 可以导致CMV病的高水平的CMV复制 预防(Prophylaxis)治疗可以降低CMV的间接影响 发生CMV病的受者出现真菌感染的几率显著增加 Marie J等研究显示，发生CMV病的移植受者有36％在1年内出现侵袭性真菌感染，而没有发生CMV病的患者仅有8％出现侵袭性感染（P0.001） 预防CMV感染对真菌等机会性感染的影响 预防CMV感染可以降低其它感染的几率 CMV感染和CMV病对急排的危险性 (无CMV预防措施时) CMV感染预防治疗减少移植受者急排发生 CMV感染和慢性排斥发生的关系 CMV感染增加慢性排斥发生的机制 CMV感染促发的受者机体的免疫反应 CMV感染可诱导MHC抗原以及黏附分子的表达，继而激活细胞毒T淋巴细胞，诱导免疫因子如IFN的产生和释放，通过引发免疫级联反应中的多个环节，如内皮细胞黏附分子的表达、炎性细胞的浸润、血管平滑肌细胞的增殖反应等，最终导致慢性排斥反应的产生 病毒自身对肝胆等移植器官的直接损害作用 CMV可引起器官局部的持续性炎症反应，从而引起肝胆系统的损伤 CMV在肝胆系统中持续存在可以导致INF-α的产生增加，而INF-α作为重要的免疫调节因子在慢性排斥反应的发生发展中起着重要作用 CMV对移植受者糖耐量的影响 CMV病会增加PTDM 的发生风险，其机制与CMV病导致机体胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍有关 J.Hjelmeseath的糖耐量试验以及胰岛素释放试验研究 共124例移植后受者纳入研究 61例（49%）无症状性CMV感染为试验组 63例（51%）无CMV感染为对照组 无症状CMV病毒血症患者发生PTDM显著增加 CMV感染增加移植受者PTDM发生的机制 J. Hjelmeseath研究表明CMV感染的确是PTDM发生重要的、独立的影响因素 CMV感染可引起胰岛素分泌障碍，是发生PTDM的机理之一，具体的分子机理尚不甚清楚，但β细胞受损是重要原因 肾移植患者中，CMV感染可以增加TNF（肿瘤坏死因子）系统的活性，而体外实验证明，TNF可影响胰岛β细胞的功能 ，可降低机体对胰岛素的敏感性，进而促使移植受者发生PTDM CMV感染对移植肾长期功能的影响 持续性CMV感染，则肾脏存活以及肾脏的功能都会下降，与移植肾没有感染CMV的情况相比，影响显著 (分别为p=0.041,p=0.007)1 CAN的患者发生CMV病的比例更高，具有显著差异 (52% vs. 5%, p = 0.012)2 丙肝移植受者移植失败的发生率 移植物存活与CMV疾病的关系 小结 —— CMV感染间接影响 机会性感染 急,慢性排斥 心血管死亡 PTDM 移植物/患者存活 全球抗CMV疾病策略趋势 全球移植领域CMV疾病的防治策略从防止CMV病对终末器官的侵袭，进展为避免CMV感染对患者的间接影响 大多数移植中心均倾向于普遍预防和优先治疗 口服更昔洛韦和缬更昔洛韦预防1，2（所有中高危移植受者） 抗原血症或CMV DNA检测发现CMV早期感染后采用更昔洛韦的优先治疗2，3 两种不同策略的临床受益仍有争论4，5 CMV疾病优先治疗（Pre-emptive）策略 优先治疗的定义：对移植受者采用实验室方法定期监测CMV复制情况，一旦出现病毒血症，但尚未出现侵袭性CMV疾病时，给予抗CMV药物治疗 优先治疗策略的优点 优点： 可降低患者的直接药物费用 避免预防性药物