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商标国际注册补助资金申请表 （2016年度） 企 业 名 称：———————————————————————（盖章） 法定代表人签字：——————————————————————— 所属县（市、区）：—————————————————————— 申 请 日 期：——————————————————————— 潍坊市实施商标品牌战略工作领导小组办公室印制 填 报 说 明 1、每件《国际商标注册证》填写一式二份申请表；申请年度内国际商标注册5件以上者，可合并填写，并详细列表说明； 2、所提交申请材料须真实、准确、有效； 3、提交申请材料应向审查机关提供原件查验，审查人员与复印件核对无误后方予受理； 4、《申请表》填表内容应与申报材料内容一致； 5、组织规模划分详见《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）及其说明； 6、《委托书》中“受托人身份证件复印件粘贴处”要把受托人身份证两面全部复印后粘贴； 7、申请人提交的《申请表》应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署； 8、《申请表》栏目不能空白，如申请企业对应项目没有业务发生，请在该项内填写“0”或“无”； 9、如设定表格内容填写不下可另增附页说明。 企业名称 　 登记住所 　 详细通讯地址 　 注册号 　 成立日期 年 月 日 法定代表人 　 邮政编码 　 注册资本 万元 企业电话 　 企业规模 □特大型 □大型 □中型 □小型 □微型 开户行（发放补助资金用） 　 帐户号（发放补助资金用） 　 申请补助资金的商标国际注册申报时间 年 月 日 申请补助资金的商标国际注册时间 年 月 日 商标国际注册类型 （马德里/一般国际注册） 　 商标国际注册类别 　 商标国际注册证书编号 　 商标国际注册涉及的国家 　 注册缴纳的官费发票金额（人民币） 元 注册缴纳的官费 开票时间 年 月 日 企业商标品牌管理机构名称 　 商标品牌管理机构电话 　 企业国际注册商标数量 件 企业国内注册商标数量 件 产品出口的区域 　 2016年度产品出口额 　万元 2016年度自主品牌 产品出口额 万元 2017年度是否计划申请 商标国际注册 　 2017年度计划申请 商标国际注册数量 件 开展商标海外打假维权次数 　 2016年度主营业务收入 万元 企业是否有驰名商标 　 企业是否有山东省著名商标 　 委 托 书 兹委托 作为我单位合法受托代理人，前往潍坊市工商局办理我单位商标国际注册补助资金申请工作。该受托代理人在商标国际注册补助资金申请工作中做出的解释说明均代表本单位,有权在有关申请文件中签字，并修改自备文件中的错误。该受托代理人未经委托单位法定代表人书面许可，不得擅自转换代理权限。 委托期限自2017年 月 日至2017年 月 日。 受托代理人(签字)： 电话: 身份证号码: 法定代表人（签字）： （企业盖章） 年 月 日 （受托人身份证件复印件粘贴处） 有关部门审核意见 市工商局意见 市商务局意见 依据有关政策规定，经审核，同意给予该企业国际商标注册管费50%即 元人民币的资金补助。 年 月 日（盖章） 　　 年 月 日（盖章） 市外侨办意见 市财政局意见 　　 年 月 日（盖章） 　　 年 月 日（盖章） 5