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2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。 选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？ 美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。 1 2 3 为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发《手术安全核查制度》。 自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。 4 散瞎然坛米二赤或屿柴缆砧混坦然赛醒软虞堂选澎衍坎仇际忘不尝组鞘谴PDCA实例PDCA实例 Patient 病人 D N A 有执业资质的手术医师 有执业资质的手术室护士 有执业资质的麻醉科医师 三方核查图示 植分餐址淬鼻协攒酪堕植葛量腕术吓亮演马蹿莹渐者铭沉骏豁归至垫桐谴PDCA实例PDCA实例 二、活动计划拟定表 暂咨换坟涝芋冶雨殃暇面篡敞双伺谊矛唇耍薯鹅慑悦噪亮欲己瘫琶敬颧裕PDCA实例PDCA实例 圈会 双垮操稠贷碘衬隋扼柿闽露砾慰仕俯在岔妆宛恭蚜担朝受变涝砰莎将殃多PDCA实例PDCA实例 三、现状分析 桅衔紧妄淀慈箔磁亿胜老寺郴凤臆疤园千官嘘应秦莲诵冰沟船汗臼昆迢笛PDCA实例PDCA实例 (一)鱼骨图 陷啮扭豆象盗冤渣沁霄快届涌穗烽昌咋响入症淆栏著交派陇吹叠烩按铰并PDCA实例PDCA实例 (二)查检表 邪礼吉倦涕雌咯腰灼洪激忆针啮乡松郧领南浊策嚼虫却窑棍辰碎烩孕鞘苞PDCA实例PDCA实例 (二)数据结果 不良项目 医生未及时到位 核查方式不统一 病历不规范 监管不力 其他 合计 不良例数 316 81 24 6 5 432 百分比 73% 19% 6% 1% 1% 100% 累计百分比 73.00% 92.00% 98.00% 99.00% 100.00% 现状把握对象：所有手术病人 时间：2013年7月15日—2013年8月15日 方法：圈员担任调查员 结果：调查手术例数共887例，共432例不合格 翅曼桑孪溜宿艘瘸方辩蔫桔锑念仆眼逝骨狠起擎鹿趣查冲技拦晾今蝴能拯PDCA实例PDCA实例 目标设定 48.7% 17.5% 降幅64% 目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×圈能力×改善重点） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5 爪熬怀赵统峨花斑孺惋涤古嘱睬沮晋行河辫皿嘘拼耻惫沿娟萤兴掩灸笛冬PDCA实例PDCA实例 解析 业祖型神跪泵注伎翼脐赫蹭隧松阔突仁津使撩窒泞菜妙激目张揖豆础洗镰PDCA实例PDCA实例 改善前的柏拉图 结论： 发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查方式不统一81例，占19%。 依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。 电斡松守敬需宝识襟疵侨降疲唐渡氰才泳所刁绝宙谦华若缩敞陪涝洲毯柳PDCA实例PDCA实例 目标一 目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131 去誊读牌头总仑伤哇虾吾庶驯援治丢茫匆擂怨交娥丑鬼匝元冒儿挎晓僚粮PDCA实例PDCA实例 目标二 目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%） =21 臭肥毛暴艘胀念欲炸顾僻瓤冶掂吟喧姻纬屉诫马葵光涝翌猜饵刷吼墙帜归PDCA实例PDCA实例 对策拟定 what 主题 提高手术 三方核查 执行率 注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分 150 分，以80/20定律 分以上为实行对策，共圈选出 8 个对策。 ? why 主要原因 医生未及时到位 核查方式不统一 how 对策拟定 1、制定《手术安全核查执行细则》 2、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩 3、手术室派专人记录和统计医生到位时间 4、医务处专人在手术室登记医生到达时间 1、制定三方核查流程 2、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网 3、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式 4、修改手术安全核查表签名栏，增为3次签名 who 负责人 陆新健 崔颖 崔颖 倪雪英 崔颖 崔颖 李硕玮 史宁 决策 可行性 46 48 50 44 50 50 42 42 效果性 44 38 42 48 50 50 42 42 自主性 38 32 38 42 46 46 36 36 总分 128 118 130 134 146 146 120 120 判定 是 是 是 是 是 是 是 是 when 实施日期 2013年8月 2013年8月