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消化内镜切除术要点
消化内镜切除术(基础) 泰州市人民医院 伏亦伟 息肉切除术 息肉分型 消化道息肉可发生于整个消化道管腔各部位。 广义的息肉泛指消化道管腔内隆起性病变。 狭窄的息肉仅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病变。 其他隆起性病变多称为“息肉样”病变。 息肉大小 微息肉(≤5mm) 小息肉(6-9mm) 大息肉(≥10mm) 巨大息肉(≥30mm) 息肉是否癌变与大小有关(相对)。 息肉分型 “冷切割” 优点:无电灼伤,无电凝综合征。 问题:出血风险,血肉模糊 缺点:活检或勒除不彻底,有残留复发风险,特别是腺瘤性息肉。 “冷切割”——圈套器勒除术 主要用于小和微息肉。 在息肉基底部机械勒断。 勒断后回收标本送检。 优点:优于活检术,无电凝综合征。 缺点:出血较活检更多。 可辅助钛夹止血。 “冷切割”——活检钳切除术 优点:快速,易用,价廉。 缺点:切除不完整,易复发。 原因:活检后出血,导致无法将残留的部分钳除。 内镜切除术特点 1,等同外科治疗效果 2,微创 3,局部治疗方法 4,指征: 局部病变,无血管、淋巴结转移 5,基本要求 完整、安全切除,无残留 6,关键 术前确定病变范围、深度与性质 息肉切除术 适应症 有蒂息肉 无蒂息肉:单纯高频电切除直径应小于2cm 多发性息肉 禁忌症 巨大有蒂息肉,操作时难以辨清或影响操作者 直径大于2cm的无蒂息肉。 有凝血功能障碍、血液病或正在服用抗凝剂 多发息肉,密集分布,数目多,息肉癌变等。 APC烧灼 息肉切除术 常用器械: 高频电发生器 电圈套器 热活检钳 注射针 尼龙圈和金属夹 高频电凝、电切法 高频电流可使离子兴奋并碰撞其他微粒,使细胞温度升高,产生热效应,使组织凝固、坏死,从而达到息肉切除、止血目的。 高频电流的产热量与电流所通过组织的电阻、电流量及通过时间有关。 切除息肉用圈套器勒紧息肉的原理 组织断面越细,温度上升越高 组织断面越粗,温度上升越低 热活检钳咬除 各种息肉切除方法 尼龙圈联合电切 钛夹联合电切 电流的选择 根据不同机器选择相应的推荐参数。 以ERBE的电刀为例 电切参数为40-60W, 电凝参数为30-50W。 切割通电顺序(个人习惯): 先电切(1-2秒) 再电凝(2-4秒) 或混合电流。 注意 电切造成的组织损伤小,止血作用弱,易出血。 电凝止血作用强,但组织损伤大,易致穿孔。 须离开消化道管壁。 避免过度电凝。 内镜黏膜切除术 由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来 1955年Rosenberg等报道黏膜下注射生理盐水在结肠息肉切除术中的重要性。 1973年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉。 内镜黏膜切除术 适应于较小的平坦型病变,对于切除侧向发衣型肿瘤尤为适用,具有创伤小、安全性高,术后并发症小的优点。 适应症 无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤 消化道扁平息肉,早期癌和部分来源于粘膜和黏膜下肿瘤(SMT) 禁忌症 对于癌浸润黏膜下(sm2)以上,癌溃疡或有瘢痕,病变抬举不良等。 内镜黏膜切除术 内镜黏膜切除术 EMR安全性高,操作简便,创伤小,并发症低,安全可靠。 主要适用于息肉、病变较小、较浅的粘膜下肿瘤。 病灶小于2cm的早癌和癌前病变。 步骤 1,粘膜下注射。 2,圈套器完整切除病变。 3,如果有残留血管或出血,行电凝止血。 4,必要时行钛夹封闭创面,或选择性封闭出血处。 粘膜下注射液的选择 生理盐水 生理盐水+靛胭脂 生理盐水+靛胭脂+肾上腺素 其他:甘油果糖、透明质酸钠。 注意 注射进针的方向与角度。 充分的粘膜下注射。 圈套器的选择。 切除范围的确定。 标本的回收。 内镜黏膜切除术 EPMR 又称分片粘膜切除术。 优点:可以切除更大范围的病变。 缺点:病理学评估不理想;恐有残留可能。 建议:尽可能完整切除,需要EPMR的病变,尽可能选择ESD方法一次性完整切除。 内镜黏膜切除术拓展应用 并发症 电凝综合征。 出血 即刻出血 迟发性出血。 穿孔 即刻穿孔 迟发性穿孔 电凝综合征 原因: 由于通电时间过长,电凝过强导致肌层甚至浆膜灼伤。 圈套过多组织甚至肌层。 表现: 腹膜炎体征,发热,无穿孔征象。 处理: 禁食、抗感染等对症及支持治疗。 并发症处理 迟发出血 尽早行急诊内镜处理。 纠正休克,补液,心电监护。 处理方法: 冲洗创面,寻找出血灶。 使用止血钳 使用钛夹 穿孔处理 即刻穿孔 立即使用钛夹缝合。 上消化道胃肠减压,禁食、抗生素。 下消化道禁食、胃肠减压、抗生素,必要时外科干预。 迟发穿孔 由于消化液渗漏,易导致腹腔感染,特别是肠道穿孔,有大量细菌进入腹腔,大多迟发穿孔需要外科干预。 注意: 尽可能采用EMR方法切除较大直径息肉。 创面较大,尽可能钛夹封闭。 术后禁
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