肝源性糖尿病的研究进展.ppt

肝源性糖尿病的研究进展 重庆医科大学附属二院消化内科 张 霞 （副教授，硕士生导师） 肝脏是葡萄糖代谢的重要器官 继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病统称为肝源性糖尿病 约50%-80%的慢性肝病患者有糖耐量减退，且其中20%-30%最终发展为糖尿病 在我国由于各型肝炎﹑肝硬化的发病率较高，因此由慢性肝炎和肝硬化引起的糖耐量减退或糖尿病并不少见 发病机制 肝硬化糖耐量减退是由于两种情况同时出现不 正常所致： （1）外周组织（主要是肌肉组织）胰岛素抵抗 （2）β细胞为克服胰岛素抵抗而相应增加胰岛素 分泌的反应不足 肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及胰岛素分泌进 行性损害的共同结果 胰岛素抵抗 肝硬化患者引起胰岛素抵抗可能与以下因素有关： （1）外周组织胰岛素受体数目减少及生理作用下 降，使得这些组织对胰岛素生理作用的敏感性降低 ，形成胰岛素抵抗 （2）存在胰岛素抵抗物质，肝硬化患者血浆胰高 血糖素﹑生长激素及游离脂肪酸等胰岛素抵抗物质 水平由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周 组织的胰岛素抵抗 胰岛素的分泌异常 肝硬化时胰岛素分泌主要经历以下三个阶段 1.肝硬化患者胰岛?细胞针对葡萄糖的胰岛素及时分 泌和近期胰岛素合成无特殊缺陷，此能力在大部分 患者中甚至是增加的，故可维持大致正常的糖耐量 2.随着肝硬化胰岛素抵抗的进一步发展，其胰岛?细 胞不能相应增加足够的分泌来补偿胰岛素抵抗，胰 岛素分泌相对缺乏，糖耐量减退 3.长期的胰岛?细胞功能代偿增加而导致其最终功能 衰竭，胰岛素分泌绝对缺乏，发展为肝源性糖尿病 胰岛素的代谢 1.正常情况下50%-80%胰岛素经肝脏清除。肝硬化 患者由于肝细胞数量减少和门脉系统分流，肝脏摄 取和灭活胰岛素的作用将受损 2.早期胰岛素分泌增加和胰岛素清除减少导致肝硬 化患者胰岛素水平增高4-6倍 3.有研究结果表明慢性高胰岛素血症能引起肝硬化 患者产生胰岛素抵抗，是肝源性糖尿病最主要的病 因之一 酶活性降低 肝病时，由于参与糖酵解（葡萄糖激酶）及三羧酸 循环的多种酶活性降低，使肝糖原合成降低，肝及 周围组织摄取和氧化糖的能力下降，致使调节糖代 谢功能减退 肝炎病毒及其免疫复合物或毒物（如：酒精）可同时损害肝脏和胰岛?细胞 1.胆汁淤积性肝硬化患者糖尿病的发病率未增加， 而丙型肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化患者糖尿病的 发病率明显增加 2.有些作者认为酒精性肝硬化患者的胰腺损害发生 率较高，可能主要系酒精中毒直接引起，和肝硬化 本身并无明确关系 3.研究还发现丙型肝炎患者即使无肝硬化存在时其 糖尿病的发病率亦明显增加，其机制不明了，尚需 进一步深入研究 营养因素 营养缺乏可使胰岛?细胞变性，而长期摄食高糖或 静脉输注大量葡萄糖亦有可能过度刺激胰岛?细胞 ，使之衰竭 缺钾﹑缺锌 药物影响 肝硬化患者常因腹水而广泛应用各种利尿剂，其中 噻嗪类（双氢克尿噻）及呋塞米（速尿）对血糖的 影响尤大，长期使用该类药物可致糖耐量减退，血 糖升高，因该类药物可抑制胰岛素分泌，阻碍葡萄 糖的利用 临床表现 多数患者先有肝病症状而后出现糖尿病症状，少数 亦同时出现，有1/3可出现类似成年人糖尿病，有三 多一少症状，但甚轻微 1. 肝病症状及体征 多有食欲不振﹑厌油﹑腹胀﹑腹泻﹑乏力﹑肝区不 适或疼痛症状。查体可见肝病面容﹑肝掌﹑蜘蛛痣 ﹑肝缩小或肿大﹑脾大，甚至有黄疸﹑腹水征阳性 2. 糖尿病症状及体征 可无临床症状及体征，仅实验室检查符合糖尿病诊 断。少数人多饮﹑多食常不明显，这与肝病者常有 食欲减退有关。本病患者多无神经及血管并发症， 极少发生酮症酸中毒，即使在病情非常严重者亦然 如此 诊断要点： 1.肝源性糖尿病总是出现于肝病之后，有时与肝病 同时发生，且多伴肝功异常 2.糖尿病症状轻或无，多无原发性糖尿病的常见并 发症 3.空腹血糖可以轻度升高或正常，但餐后血糖总是 升高的，其值＞11.1mmol/L *口服葡萄糖耐量试验（OGTT）： 餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖＞11.1mmol/L 可确诊糖尿病 ＞7.8mmol/L而＜11.1mmol/L则诊断为糖耐量减退 对不可能做OGTT的患者应经常测定空腹及餐后2小 时血糖值，以求早期诊断糖尿病 4.胰岛素释放试验示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐 后胰岛素反应不良或反应延迟。且血清C肽一般正 常或下降，C肽与胰岛素的比值下降 5.除外原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病 鉴别诊断 肝源性糖尿病主要应与原发性糖尿病合并肝硬化进 行鉴别 鉴别要点 （1）主要依据发病的先后，原发性糖尿病合并肝 硬化者糖尿病发病在前，肝硬化在后，而肝源性糖 尿病则肝硬化发病在前，随后发展为糖耐量减退和 糖尿病 （2）胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括