肺栓塞治疗.ppt

肺栓塞治疗 一般处理 1、绝对卧床 2、氧疗 3、心衰治疗：多巴酚丁胺，液体管理 4、低血压治疗 5、其他：止痛、镇静、避免有创检查 溶栓治疗 可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 溶栓适应症 1、大面积肺栓塞 2、次大面积肺栓塞（血压正常但超声心动图示右室运动功能减退） 溶栓绝对禁忌症 活动性内出血 高危肺栓塞患者无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗 相对禁忌症 1、2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺。 2、2个月的缺血性脑卒中。 3、10天内的胃肠道出血。 4、15天内的严重创伤。 5、1个月内的神经外科或眼科手术。 6、难以控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）。 7、近期曾行心肺复苏。 8、血小板计数10000/mm3。 9、妊娠、感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病性视网膜病变。 溶栓并发症 出血。 溶栓时间窗 14天 溶栓药物 尿激酶 1、负荷量4400IU/kg，静脉推注10min，随后以2200IU/（kg.h）持续静脉滴注12h。 2、2小时溶栓方案：以20000IU/kg量持续滴注2h。 溶栓药物 链激酶 1、负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU/kg，持续静脉滴注24h。 2、防止过敏反应：抗原性。 溶栓药物 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50-100mg持续静脉滴注2h。 溶栓注意事项 1、使用尿激酶、链激酶期间勿用肝素。 2、溶栓结束后2-4h查PT或APTT。 溶栓疗效观察指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降， 合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。 疗效评价标准 治愈：症状消失，V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 显效：症状明显减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75％。 好转：症状较前减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50％。 无效：症状无明显变化， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。 恶化：症状加重， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。 死亡。 抗凝治疗 抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法令。 肝素抗凝治疗 适应症：临床高度疑诊或确诊PTE时。 肝素抗凝治疗禁忌症 1、活动性出血 2、凝血功能障碍 3、未控制的严重高血压 确诊PTE：大部分相对禁忌症 肝素用法 1、3000-5000IU或80IU/kg静推 18IU/（kg.h）静滴 2、监测APTT：最初24h每4-6h测APTT，根据APTT调整剂量，使APTT达到并维持正常值1.5-2.5倍。稳定后每天测APTT1次。 使用肝素注意事项 血小板减少症：PLT＜30%或＜100000/mm3，停用肝素。 低分子肝素 根据体重给药，如100 IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用该药的优点是无需监测APTT。 对肾功能不全需监测血浆抗Xa因子活性，并调整用量。 抗凝时间 肝素或低分子肝素至少用5天，对于大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素大约用至10天。 华法令 1、使用时间：在肝素开始使用第1-3天加用，初始剂量3-5mg，与肝素至少重叠4-5天。 2、停用肝素：连续2天INR=2.5（2-3）或PT延长至1.5-2.5倍。单独华法令治疗。 3、疗程至少3-6个月。 注意事项 妊娠：禁用华法令，可用肝素或低分子肝素。 其他治疗 1、肺动脉血栓摘除术 2、经静脉导管碎解和抽吸血栓 3、静脉滤器 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 静脉滤器 适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 谢谢 * * 溶栓后 溶栓前 *