肺结核诊断治疗.ppt

肺结核的诊断与治疗 定义 肺结核是结核杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性肺部感染性疾病。 病原学特点 结核分枝杆菌分四型：人型、牛型、非洲型、鼠型。对人类致病的主要为人型TB菌，其次为牛型。 结核分枝杆菌有一重要特点：不易被染色，经品红加热染色后不能被酸性酒精脱色，故称为抗酸杆菌。 对外界抵抗力较强，阴湿环境中能生存5个月以上；但对紫外线敏感。 菌体结构复杂，含有类脂质、蛋白质、和多糖类，与其致病力、免疫反应有关。 结核分枝杆菌在固体培养基上生长缓慢，至少需要2—4周才可见菌落。经抗结核药物作用后细菌活力显著降低，需6—8周，甚至20周才出现菌落。目前可采用快速培养技术缩短鉴定时间，其世界先进的培养方式为采用美国Bаctec960快速培养。 结核杆菌存在四种不同代谢状态的菌群。 A群：代谢旺盛，分裂增殖快，大多数在细胞外（中性或偏碱性环境）。具有致病力强、传染性大的特点，也易被抗结核药物所杀灭。 B群：处于细胞内的结核菌，由于生长环境不良（缺氧和pH值低）因此代谢繁殖缓慢，多数杀菌药物均难起作用，PZA有独特的效果。 C群：处于非常低的代谢状态，偶可发生短期生长繁殖，只有杀菌作用迅速的药物能将其杀死，可以在细胞外也可以在细胞内。 D群：处于休眠状态，多数位于细胞内，代谢静止，各种抗结核药均无效，这类细菌只占极少数比例，常被机体的自然抵抗力所消灭。 流行病学 传染源：痰菌阳性的肺结核患者是主要传染源，带菌牛乳引起的感染已很少见。 传播途径：飞沫传播：患者咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫核中，当被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接触时间愈长、飞沫直径愈小，愈容易引起感染；患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染。 易感人群：普遍易感，老年人、儿童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制剂治疗者容易感染结核病。 诊断 临床诊断 影像学诊断 实验室诊断 临床诊断 症状 1.全身症状：主要为结核中毒症状，长期低热、倦怠、乏力、盗汗、纳差、消瘦、妇女月经不调，重症结核可有畏寒、高热。 2.呼吸系统症状： 咳嗽咳痰：轻微，干咳，伴发感染时加重，呈脓痰，支气管内膜结核咳嗽加重，可为刺激性咳嗽。 3.咯血：患者常因咯血而就医。痰中带血多为炎症导致毛细血管通透性增高所致。小血管损伤可致中等量咯血，结核空洞内动脉瘤破裂时必发生大咯血 4.胸痛：与肺组织病变的严重性不成正比，多为累及壁层胸膜所致，可因深呼吸、咳嗽及运动而加剧。 5.呼吸困难：结核患者一般无呼吸困难，病变广泛或大量胸腔积液可出现。 体征 肺结核的体征取决于病变类型﹑部位和范围。 干酪性肺炎为肺实变征，病变部位叩浊、语颤增强、管样呼吸音。 慢性纤维空洞型肺结核可出现：患侧胸廓塌陷，气管、纵膈移位，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音降低。 影像学诊断 1. 胸部X线正、侧位平片：是必不可少的手段，继发性肺结核特点： ①好发于上叶尖后段、下叶背段。 ②呈多形性改变：渗出、增殖和干酪坏死同时存在。 ③易合并空洞。 ④可伴有胸腔积液。 2. 胸部CT：是一非常重要的鉴别诊断手段 实验室诊断 细菌学诊断 结核分枝杆菌的检出是结核病病原学诊断的直接证据，是临床确诊、疗效判定、病程进展和流行病学监控的重要依据。 1.痰涂片染色显微镜检查：留取标本非常重要，阳性确诊，阴性不能排除。 2.结核菌分离培养 ①? 传统改良罗氏培养：特异性高，耗时长。 ②? Bactec960快速培养： Bactec MGIT 960 System为快速全自动分枝杆菌培养、药敏检测系统。耗时短，敏感性高，特异性高。 分子生物学技术:可检出结核与非结核分支杆菌及MDR-TB 免疫学 1.血清学诊断：结核抗体检测 2.皮肤实验：PPD试验 T-SPOT（T淋巴细胞γ干扰素释放试验） 其它检查 1.纤维支气管镜检查 2.胸腔镜检查 3.胸膜、肺的活体组织检查 ①胸膜穿刺活检术 ②肺穿刺活检术 肺结核诊断 根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 （1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例： ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 （2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例： ①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； ②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性； ③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性； ④痰涂片