肿瘤和血栓栓塞症.ppt

肿瘤和 静脉血栓栓塞症 李俭春 恶性肿瘤与静脉血栓的相关性 ?恶性肿瘤患者的PE和DVT比非肿瘤人群高出6倍, 恶性肿瘤患者的PE发生率比良性疾病高7倍。 ?尸检中发现约50％的癌症病人有血栓形成。恶性肿瘤病人中的血栓发生率约10％～30％，其中以腺癌并发血栓的发生率最高。 ?5％～20％的PE与恶性肿瘤相关，临床上对于特发性VTE患者，应特别注意其罹患恶性肿瘤的可能，部分恶性肿瘤的首发症状即表现为血栓形成。 临床上易形成血栓的恶性肿瘤 ?恶性脑肿瘤、卵巢恶性肿瘤、胰腺癌、大肠癌发生率最高，肺癌近年也有增加，肝癌发生率最低（日本资料，2008) ?恶性肿瘤手术切除发生PE是非癌症患者的3倍以上。 ?子宫体癌、卵巢癌由于盆腔清扫造成盆腔静脉压迫和挤压易发生PE和DVT。 恶性肿瘤患者发生血栓的机制 ?基础原因： ※ 单核-巨噬细胞系统的宿主细胞和癌细胞互 相作用，释放细胞因子，造成血管内皮损伤而产生血栓。 ※ 肿瘤细胞和单核-巨噬细胞互相作用活化了血小板、X因子、VII因子，形成凝血活酶而形成血栓。 ※ 肿瘤细胞表达组织因子(TF)促进血栓形成。 ※ 腺癌细胞的颗粒凝血活酶部分产生促进X因子活化而易形成血栓。 恶性肿瘤患者发生血栓的机制 ?长期卧床、肿瘤压迫血管：血流减慢 ?抗肿瘤药物的影响 细胞毒性药物 血细胞生长因子 抗血管生成药物(靶向治疗药) ?中心静脉挿管 抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响 ?细胞毒性药物增加发生血栓的危险 ※ 对血管内皮的急性损伤：如博萊霉素、卡氮芥、长春碱类等； ※ 对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等； ※ 降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5FU(降低C蛋白和S蛋白水平)；L-门冬酰胺酶(降低抗凝血酶Ⅲ水平) ※其他机制 抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响 ?血细胞生长因子 1846例应用G-CSF，GM-CSF治疗的肿瘤患者中，静脉和动脉血栓发生率为2.8％，其中GM-CSF较G-CSF发生率高。 ?机制：CSF可增加中性粒细胞表面黏附分子的表达，增强中性粒细胞聚集和血管内皮结合。 (G-CSF，GM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。) 抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响 ? 抗血管生成药物(靶向治疗药) ※一项荟萃分析显示，接受贝伐单抗治疗的患者中，11.9％出现不同程度的静脉血栓栓塞。与未接受贝伐单抗治疗的患者相比，出现静脉血栓栓塞的风险相对增加33％。 (贝伐单抗主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。) 中心静脉插管 ※穿刺及送管对血管内皮的损伤 ※留置导管引起的局部血管内皮炎症反应 ※留置导管使血流滞缓 ※导管管径与血管腔径不匹配。 静脉血栓栓塞症 的诊断 病在腿，险在肺─关注肿瘤患者的DVT DVT ※下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张或红斑是下肢DVT的三大症状。 ※一侧小腿或大腿周径比另一例长1cm即有诊断意义(通常测量部位在膝上20cm及膝下15cm)，后者提示腘静脉栓塞，前者提示髂或股静脉栓塞。 ※血管超声多普勒检查准确率88%～93%。 急性PTE规范化诊疗程序新观念 ※ 任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都应考虑急性PE。 ※ 对于被怀疑急性PE的患者，都要根据其病史，症状和体征，进行临床可能性评分。 肺栓塞临床患病概率评分（PTP） D-二聚体对PE诊断的意义 ※ 阴性预测值较高，提示不大可能有急性PE和DVT。可疑PE患者，必须进行D-二聚体检测,除外PE。 ※ 阳性预测值低，对PE诊断特异性不强，应排除手术、创伤、心梗、肺炎等情况。临床患PE可能性评分高的患者，不推荐D-二聚体检查。 动脉血气分析 ※ PaO2↓ 80%的患者≤80mmHg ※ PaCO2↓ 93%的患者有低碳血症 ※ P(A-a)O2↑ 86%～95%增大 后二者正常，有助于排除较大的PE。 P(A-a)O2=(150-1.25PaCO2)-PaO2 血清酶学检查 ※心肌损伤的标志：cTnI、cTnT、LDH、AST、CK、CK-MB轻度升高 ※右心功能不全标志：BNP、NT-proBNP升高 X线 CT →平扫能发现PE的间接征象 MRI CTPA MRA →能显示PE的直接征象 DSA 核素V/Q扫描能提供功能信息，不能提供解剖信息。 CT肺动脉造影（CTPA） CTPA：表现为肺动脉主干或肺动脉段 分支异常充盈缺损。 SDCT单排CT