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大型综合性公立医院应当成为全科医学岗位培训的主要基地 中南大学湘雅医院 孙 虹 内容提要 培训对象和培训提供者的基本数据 提高对在职人员的培训效果是当前全科医学教育的重点 当前社区和乡村医生培训工作存在的主要问题及其原因 大型综合性医院应当成为在职全科医学教育的核心基地——“三位一体”模式 培训对象和培训提供者的基本数据 培训对象 截至2009年底，基层医疗机构与人员数—— 社区卫生服务中心（站） 27,308个，其中中心5216个，站22092个，共有卫生技术人员250,435人； 乡镇卫生院38,475个，950,000 人（24.7／院）； 村卫生室632,770 个，1,251,000人（1.98／室）； 社区和乡、村级共2,451,435人，为主要培训对象。 是我国初级医疗卫生服务机构的主体，也是向民众提供基本医疗服务的重要力量； 2005年，乡镇卫生院本科学历占2.2%，大专20.3%，中专59%，高中及以下学历18.5%； 社区的情况类似；5年后的今天无明显改观。 培训提供者 截至2009年底，全国有综合医院13,364家； 开放病床800张以上的大型医院588家，其中多数为大型综合性公立医院（简称大型医院） 这些大型医院多数居于大中城市和发达地区，主要功能——①向社会提供高水平的基本医疗保健、②疑难危重病人救治和③少数高端服务，④同时承担临床医学教学和基层医务人员培训的工作。 其他各类培训机构（包括高校和网络培训公司如“好医生网”、“双卫网”等）。 大型医院是我国目前全科医学教育培训的主要提供者；同时，与基层医院共同承担着我国医疗卫生保健责任—— 大型医院和基层医院之间如何分工合作？ ——社区首诊，分级医疗，双向转诊。 大型医院在现阶段我国全科医学教育体系中应当占有何种地位？应当发挥什么样的作用？ ——能否发挥好大型医院的培训优势，关系到“新医改”整体目标能否顺利实现。 提高对在职人员的培训效果是当前全科医学教育的重点 我国现代全科医学教育在起步阶段 我国全科医学教育历史悠久（中、西医），但由于历史的原因，我国至今没有建立真正意义上的旨在培养社区和乡村医生的现代全科医学教育体系。 现行的五年制医学教育虽然从某种意义上说就是全科医学教育，但由于培养目的和对象不是社区和乡村医生，其课程设置和实习安排方面需要调整。 中国全科医学教育需求量极大，尚在探索之中，是巨大的朝阳产业——中、低水平的医学院校转办全科医学教育是不错的选择。 提高对在职人员培训的效果是当务之急 乡镇和社区医疗卫生服务机构卫生技术人员的学历层次过低，难以承担本应承担的日常医疗工作。 这是我国医疗卫生资源配置不合理和“看病难”的根源——大医院不得不扩建。 短期内不可能有足够数量的本科毕业生加入或替代现有的基层医务人员队伍。 提高对在职人员的培训（即全科医学教育）效果是当务之急。 当前社区和乡村医生培训工作 存在的主要问题及其原因 现状：投入增加，效果不尽人意 近年来政府高度重视，投入明显加大； 制定了农村卫生技术人员和社区医师培训规划，实施了比较系统的培训工作，包括现在正在实施的社区卫生人员培训项目“全科医师骨干培训”； 各类培训班、函授教育、远程／网络教育、学术讲座、医疗扶贫、支边、城市医生下农村活动等等； 仅管做了这么多努力，仍不能从根本上扭转基层医疗机构水平过低的问题——学到的技术“落不了地”，技术骨干“留不住人”。 影响培训效果的主要原因——难度大、培训机制不合理或不完善 临床能力培养是一个长期过程； 在职培训的对象人数巨大：245万多人； 各类培训机构多头管理，目的不一，良莠不齐，缺乏统筹安排和协调机制 ； 没有基本统一的教学大纲、课程设置、实习要求和全国统一的或公认的适宜教材， 培训机构在培训项目结束后缺乏对学员持续的日常指导和技术后援，使学到的技术难以“落地”。这是很重要的原因，且容易被忽视。 “留不住人”主要是体制、机制和制度的原因。 大型综合性医院应当成为在职全科医学教育的核心基地 社区和乡村医疗机构负责人对培训效果的期望 我们调查社区和乡村医疗机构负责人对全科医学培训效果的期望，结果是—— 对各种培训班或大量的远程／网络教育仅表示欢迎，但一般不认为是提高其职工临床技术水平的重要途径；他们更欢迎大医院对其日常医疗工作给予直接、持续的技术支持； 希望与大医院形成真正的“双向转诊”； 希望通过培训提高职工的整体（而不是某一个人）技术水平，由此提高单位的经济效益。 “三位一体”的乡村和社区医师培训模式 在职培训是面向应用的培训，医院应是主体。 “三位一体” 模式的探索—— 第一位：各种形式的课程教学； 第二位：适宜医疗技术推广； 第三位：区域医院合作网络建设。 大医院在其中的角色：培训中心、会诊中心