2014.4.2滕招娣东莞医保政策解读-东莞常安医院.ppt

医保政策目录 1.社保范围 2.参保人范围 3.东莞医保特点 4.参保人可享受医疗待遇范围 5.基本医疗保险待遇标准 6.补充医疗保险待遇 7.大病医疗保险待遇 东 莞 社 保 范 围 东莞社保含有五险一金 医疗保险 生育保险 工伤保险 养老保险 失业保险 住房公积金 参保人待遇标准 5. 2013年10月，参加社会基本保险的参保人，同时参加大病医保，参保单位及参保人不需另行缴费。实施大病医保后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元。 6.2013年10月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保人也可享受社区门诊报销待遇。 7.2013年10月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连续参保并足额缴费满十二个月，第十三个起可按规定享受生育医疗费用待遇。剖腹产3500元，正常分娩2000元。 参保人待遇标准 参保人待遇标准 参保人待遇标准 补充医疗保险待遇 补充医疗保险可享受住院分段补助、超基本医疗保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊（补充病种）待遇。 特定门诊待遇：住院补充医疗保险特定门诊实行病种管理和限额支付，支付比例为75%，符合享受退休基本医疗保险待遇的为80%，支付金额不超过该特定门诊病种年度的支付限额。 补充医疗保险待遇 大病医疗保险待遇 大病保险 是指由本市社会基本医疗保险延伸出来，对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。 起付标准：参保人年度内自付的医疗费用（扣除不纳入计算起付标准的费用）3.5万元。 大病医疗保险待遇 医疗管理目录 1.东莞医保管理须知 2.门诊就医管理 3.入院就医管理 4.出院管理 5.转院管理 6.三大目录标识 7.考核标准 东莞医保管理须知 ■ 服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费、尸体料理费等； ■ 住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费； ■ 文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。 3.非疾病治疗项目类：各种美容、整形项目；各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目；各种健美治疗项目；各种保健行的诊疗项目；各种医疗咨询、健康预测；各类事故鉴定费用等。 东莞医保管理须知 4.医技诊疗及医用材料类 ■应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、升白细胞治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 ■ 医疗机构免责性检查化验项目。 ■应用脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等仪器的各种物理治疗与康复项目费用。 ■各种康复治疗器械，如:助听器、健脑器等； 东莞医保管理须知 ■各种保健、按摩、检查的器械：如按摩器、轮椅等； ■ 物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料和使用医疗仪器的费用； 5.疾病治疗项目类 ■各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱移植外的其他器官或组织移植； ■气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。 门诊转诊及降低报销比例： 东莞医保门诊就医管理 4.我院医保处方分为特定门诊处方、社区转诊处方、工伤处方，根据患者就诊性质，使用相应专用处方。否则，影响患者报销。 5.用药必须与诊断相符，使用的剂量用法要规范，确因病情需要，开具全自费药品在普通处方开出，但必须经患者或家属同意方可使用，要尽量减少参保人自费比例。 6.不出现大额处方 7.不得重复开药 8.特定门诊处方不能开普通病种药品，属特定门诊疾病的并发症治疗的，诊断栏须同时录入并发症诊断名称。 医保患者诊疗考核标准 ■费用控制方面：医保患者住院人均费用与去年同期相比，增长率不超过12%；合理控制参保患者与非参保患者住院费用的差距，增长率不超过10%；工伤患者人均费用与市内同级医院相比不超过10%。 ■患者签字制度方面 凡使用医保目录之外的检查、治疗、药品与材料等，必须事先告知患者或家属，并签定《自费项目签字单》后方可执行。《自费项目签字单》要留存在病历中，以备社保局审查。 ■ 所有自费项目(含药品诊疗材料等)须严格控制，报销比例需达到78%。 东莞医保管理须知  3.进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱等移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、冠脉造