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不断完善按床日付费的支付制度 确保参合农民更大程度受益 甘南县新型农村合作医疗管理中心 康殿才 一、背景 如何找到一种既简单、又便于操作，既能调节补偿比例，又能提高补偿水平，既能控制医疗费用不合理增长、又能控制新农合基金风险的支出方式，是新农合管理者必须研究的课题〔1〕。我县于2010年开始借助卫十一项目，开展了住院支付方式探索，由床日付费方式经过以床日付费为主，单病种为补充的支付方式的调整，最终将单病与床日有机结合，形成单病种床日付费的支付方式。几年来的实施，缩小了规定补偿比的差距，控制了不合理的医疗费用，规范了医疗行为，降低了管理成本。初步探索出了一条适合我县支付方式的新路子。 一是单病种定额补偿阶段。 06年至07年实施按病种定额补偿的办法，主要是针对患者的补偿，病种由60种增加到82种还是不能覆盖所有的疾病，同样的病种治疗费用相差较大，补偿标准相同，不能有效的解决参合农民因病致贫的作用，更重要的是不能有效控制医疗机构的费用增长，乡镇卫生院对诊断疾病不规范，医生和患者联手更改病名，将补偿标准低的疾病向补偿标准高的疾病转变，出现了疾病谱的变化。 二是按项目付费阶段。 我们借鉴其它县新农合的补偿方案，经研究于2008至2010年实行按项目付费，医疗机构受利益的驱动导致不合理用药和诱导需求，造成医疗费用不合理增长，三年间全县的住院次均费用增长近三倍，农民自付费用没有降低，农民对新农合制度的满意度下降；医疗费用的增长抵消了新农合筹资水平的提高。 三是床日制付费阶段。 如何控制医疗机构费用，建立费用控制机制，成为我们重点思考的问题，认为建立一个能够覆盖所有的疾病，既便于操作又便于管理，对医疗机构诊疗行为影响不大，又涉及不到农民的费用补偿方式的一种方法。 1、建立床日支付方式。 床日制付费办法基本符合我们要求的条件，与我们的思路吻合。床日制2010年首先在乡镇卫生院开展床日制，后推广到县级医疗机构。床日付费是根据医院级别各科室疾病病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类和分段，在严格测算的基础上，制定新农合认定的各类疾病和各时间段的每床日应付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。 2、演变为以床日制为主，单病种为补充的支付方式 床日制运行一年后，我们进行了认真分析，由于手术费用不计床日制内另行计算，手术费用不断增长，有些疾病与床日制标准离散程度较大，医生无法操作，我们将费用稳定的疾病和离散程度较大的疾病单独列出来作为单病种付费，这样就形成了以床日制为主，单病种作为补充的混合支付方式，使支付方式更加接近实际。 3、形成单病种床日制支付方式 以床日制为主，单病种为补充的支付方式运行一年后，我们发现各医疗机构为了节省治疗费用，将单病种的治疗时间平均缩短3天，一些已经实施临床路径的因缩短时间而出径，证明了在单病种过程中各医疗机构降低了服务质量，我们认真分析问题的原因，研究解决办法，为了避免上述问题的出现我们研究出一种混合支付的办法，哪就是将单病种与床日付费有机的结合，给单病种按床日付费的办法，既避免了缩短治疗天数降低服务质量问题，又有利于临床路径的开展，临床路径的表单与单病种的付费标准相对应，因此，我们对每种疾病进行测算，建立起单病种床日付费的支付方式。 二、具体作法 1、领导重视，精心组织，群策群力，科学制定改革方案 县政府成立了支付方式改革领导小组，负责改革工作的组织协调与管理，明确了人员和职责，并成立了专家组，为改革提供技术支持。同时借鉴了其他省份的经验，聘请了哈尔滨医科大学教授作为支付方式改革专家，指导我县支付方式改革工作的开展。 科学准确的支付标准是支付方式改革能否开展的重要因素，标准过高不但起不到费用控制作用，反而会使费用增长，费用过低各医疗机构无法运行。我们以2007、2008和2009三年的参合农民补偿数据为基础，收集了四个乡镇卫生院和四家县直医院的门诊和住院数据，进行分类统计，共抽取乡镇卫生院2102份、县级医疗机构1345份病例进行分析，并做了精密的测算，通过试行调整标准，最终形成门诊总额付费和住院单病种床日制付费的改革方案。 2、完善体制，搭建平台，分层推广，稳步推行支付方式改革 2009年，将原新农合办公室调整为新农合管理中心，人员编制从6人增加到10人，强化了管理机构。同时，我们在乡村两级医疗机构开展了门诊统筹工作，实行以乡镇为单位的总额预付制，经过一年的运行，为了更好的为参合农民服务，借助我县乡村卫生服务一体化管理体制这个平台，大胆的尝试了以村为单位的门诊统筹总额预付制度。2010年上半年在乡镇卫生院推行住院按床日付费的试点，经过半年的试运行，对制度进行了调整，下半年扩展到县级医疗机构。同时，建