朱峰上消化道出血的诊治基础和进展课件.ppt

ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世 2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002. 2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）中华医学杂志：2002. 2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华内科杂志：2005.1. 正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 分级 年龄 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/L) 症状 轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 ＜60 无 500~1000 下降 ＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞60 有 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊 李兆申， 中国指南，中华内科 2005 病情评估 再出血率相关因素 年龄超过65岁 总体健康状况差 伴发重要器官疾患 休克 呕血或黑便 血红蛋白浓度降低 需要输血 便血或胃管抽取物为新鲜血 病死率相关因素 年龄超过60岁 总体健康状况差 伴发重要器官疾患 休克 持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血 BUN、Scr、ALT升高 出血严重程度的评估 　按Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60－79 ≥80 休克 无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分） 心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg） 低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂，无病变 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血 高危：≥5， 中危：3～4， 低危：0～2 失血量的评估 失血量 伴随症状 血压和脉搏 化验检查 脉搏 血压 休克指数 ＜400ml 无自觉症状 ＜100/min 正常 ＜0.58 ≥400ml 头晕、心慌、口干 ＝1 ≥800 ml 100～120 SBP70～80mmHg 脉压差＜30mmHg ≥1200ml 晕厥、尿少、烦躁 ＞1 HGB≤70g/L 肠源性氮质血症 ≥1600ml ≥120 体位低血压 SBP≤50～70mmHg ≥2000ml 气促、无尿、昏迷 治疗进展－PPI的应用和内镜治疗 * PPI在ANVUGB治疗中的作用 PPI防治应激性溃疡出血 应激性溃疡预防及治疗专家研讨会 2002.4.26 上海 高危人群 高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气 中华内科杂志 2003 —升高胃内pH Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041 预防SU 早期应用 维持胃内pH4.0 例数 SU出血发生率(%) pH4.0 pH4.0 39 55 0 77 18 0 pH3.5 pH3.5 77 100 0 预防SU Losec 40mg 每12小时一次，3-6天 应激性溃疡防治建议《中华医学杂志》2002,82(14) pH4 20h PPI在应激性溃疡防治中的应用 大部分ICU患者口服奥美拉唑40mg/天后胃液pH4 给予SUB的高危病人一次静脉注射奥美拉唑40mg与首次静脉注射奥美拉唑80mg +8mg/h维持，在12小时内均可控制胃液pH在4-6 Balaban DH,et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:79-83 Laterre PF,et al. Crit Care Med 2