2016护理查房课件.ppt

年龄 ≤3岁 70-80岁 包括70、80岁 ＞80岁 有跌倒史 最近一年内一次 最近一年内＞一次 倒跌史指因本身疾病因素所致跌倒，不包括偶然意外事件跌倒及婴幼儿学步期跌倒。 自觉下肢无力 问病人的感觉 使用辅助工具或他人协助 如使用拐杖、他人搀扶、婴幼儿学步时大人协助，不包括坐轮椅（未步行、非步态） 可以缓慢移动 包括床上缓慢移动躯体，如偏瘫患者 无法自行活动 即无法自行改变躯体位置，如虽有肢体活动但不能做到改变躯体位置或无肢体活动 走10-20秒 超过20秒 为从座椅站起时间和行走1米的时间之和 躁动不安 意识障碍（不评估听、视觉障碍） 轻微头晕 问病人的自觉症状 头晕厉害、无法睁眼 包括严重的眩晕、短暂脑缺血发作时的瞬时晕厥 重听（耳背） 耳聋（失聪） 听觉障碍指任何疾病及其他原因导致的听力下降，已经影响正常生活者，包括不影响正常的单侧耳聋、耳背。 视物模糊 失明 视觉障碍指任何疾病及其他原因导致的视物不清，已经影响正常生活者。不包括影响正常生活的近视眼、花眼。 导尿或肠造瘘 频繁入厕 曾诊断出帕金森病 曾诊断出脑中风 曾诊断出膝关节病 利尿剂、导泻剂、降压剂、镇静剂、镇痛剂、降糖药 患者使用上述特殊药物时护士均应提高警惕，注意随时复评 ≥2种每天 每天使用2-3种上述药物 ≥4种 每天 新入院的病人2小时内完成跌倒危险因素评估 评估得分总分≥3分者，属跌倒、坠床高危患者。初次评估后每周评估一次。如病人病情变化、转科或特殊用药时及时评估。 年龄80岁：1分 带有尿管：1分 曾诊断出脑中风： 1分 无法自行行走：2分。 神志恍惚状态为意识障碍，3分。 跌倒/坠床危险因素评估总分为：8分。 * 妥善固定，防止打折，避免脱出 保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液 密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录 胃管的护理 鼻饲的护理 加强口腔护理 其他 固定胃管应用肉色胶布贴于鼻尖、鼻翼部，胶布应每天更换，更换位置。 保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。 定时冲洗，每4小时一次。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。 根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。 观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若 颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给 予相应处理。 准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免引起水电解质紊乱。 每日用棉棒沾水清洁鼻腔。 更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同 一皮肤部位。 鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。 每日注意鼻胃管刻度 口腔护理。 双手做适当的约束保护。 鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃潴留之症状后，再行鼻饲。????? 鼻饲量每次不超过200ml。持续鼻饲应均匀灌入。鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与室温相同。 鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。 通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入。 预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。 观察：经常巡视病房，询问病人，观察病人的胃管有无堵塞、脱出；口腔、鼻咽粘膜有无损伤、便秘等。 口腔护理：每天保持口腔清洁湿润并清洁鼻孔。 该患者鼻饲时摇高床头30度，每日口腔护理2次 鼻饲前后温开水冲管，鼻饲前回抽，无残留 每日鼻饲能全力500ml 每日更换鼻贴及位置 约束带固定，防止胃管脱出 ? 1、气囊注水10～15ml可起到固定作用，根据型号大小注水多少不同。 ? 2、固导尿管及集尿袋低于耻骨联合，翻身及外出过程中防止牵拉和滑脱 3、烦躁、欠合作病员，遵医嘱予以约束带约束双上肢，松紧适宜 4.硅胶导尿管每个月更换，子母接尿器每周更换，尿袋每周更换2次会阴护理每日两次 5.鼻饲病人每日注入水2000ml以上。 6.定时夹闭导尿管，观察尿量，尿液性质，及时通知医师 尿液外溢的原因　 尿管引流不畅：膀胱内有尿,但尿管内无尿液流出。 ①尿管扭曲或受压:引流袋放置不当或患者体位不当均可造成尿管受压、反折或扭曲。 ②膀胱黏膜堵塞尿管:导管内孔贴近膀胱黏膜时引流袋及尿管构成了一个封闭系统