ARDS病例分享课件.pptx

病例分享主诉女性，28岁剖宫产术后3年，停经34+5周，气促、胸闷3天。既往无特殊病史。现病史患者于3年前因“胎位不正”行剖宫产术。今停经34+5周，3天前患者无明显诱因出现气促、胸闷、呼吸困难及声嘶，伴咳嗽、咳痰，痰少色黄，步行1～2分钟即觉气促，夜间难以平卧入睡，需垫3个枕头方可入睡，偶有夜间憋醒史，昨夜无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，就诊安海医院，予物理降温及抗感染治疗（具体不详）后体温稍下降。今为进一步治疗，急诊我院，急诊以“G2P1 34+5周妊娠ROA，呼吸困难原因待查，发热原因待查，疤痕子宫”收入院。入院查体 T：37.7℃，P：120次/分，R：20次/分，Bp：122/70mmHg。 平车送入院，神清楚，呼吸急促，双肺可闻及散在湿性罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹可见长约14cm的陈旧性手术疤痕，无压痛。双下肢无水肿。急诊血常规血红蛋白90g/l、中性粒细胞比值89.1%、血小板计数173×10^9/L、白细胞计数6.39×10^9/L。2014.3.4 00:10目前诊断G2P1 34+6周妊娠ROA 呼吸困难、发热原因待查：大叶性肺炎，扁桃体炎 羊水过少 疤痕子宫2014.3.5 5:06继续待产可能出现胎儿窘迫、宫内感染、胎死宫内、败血症等。家属要求立即剖宫产终止妊娠后转ICU治疗并签字。2014.3.5 5:52术后入住中心ICU 起病急、进展快，白细胞水平不高，淋巴细胞计数低，有发热、全身酸痛，可予奥斯他韦75mg bid。PCT高，有黄痰，可予“莫西沙星”+“美罗培南”重拳猛击及早控制感染。静脉激素预防ARDS。右下肋膈角实变明显，行床边B超了解有无胸水，必要时可引流缓解压迫及送检明确感染。2014.3.5 8：00无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，PEEP8mmHg，给氧浓度100%，SPO2波动在79-94%左右。血气分析： PH值7.228、二氧化碳分压39.5mmHg、氧分压61.1mmHg、剩余碱-7.6mmol/l、二氧化碳总量21.7mmol/l、氧饱和度86.7%、实际碳酸氢根20.2mmol/l、标准碳酸氢根18.2mmol/l，目前氧合指数61.1。目前诊断考虑：1.重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，3.扁桃体炎，4.G2P2 34+6周妊娠分娩ROA，5.羊水过少，6.疤痕子宫，7.胎儿宫内感染？8.脐带缠绕，9.低蛋白血症。2014.3.5 10:56胸片结果提示：双肺见斑片状高密度影，较前范围增大，肺门影模糊。心脏形态大小未见异常，右侧膈面及肋膈角显示不清，左侧膈面及肋膈角尚清楚2014.3.5 15:00考虑患者ARDS，12:00给予地塞米松10mg静推。不能配合耐受无创通气，给予经口气管插管行机械通气，但患者仍躁动，故加用咪达唑仑3mg+芬太尼0.03mg镇静，立即接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，给氧浓度100%，潮气量380-420ml，PEEP8-11mmHg。插管后气道分泌物可见较多粉红色泡沫痰，考虑合并急性心衰，予西地兰强心。留置胃管胃肠减压呈血性液体，考虑应激性溃疡，给予暂禁食，加强抑酸治疗。2014.3.5 16:50　气管插管，BIPAP模式机控，人机对抗明显，已使用咪达唑仑静脉镇静，泵注量10mg/h，血压105/68mmHg，心率122次/分，SPO2为63%，考虑使用肌松药消除自主呼吸，以更好地进行机械通气，可用罗库溴胺20mg静推，使用后更改通气模式为IPPV。2014.3.5 18:00 给予肌松药后，呼吸机改IPPV模式辅助通气，自主暂时阻断，SPO2波动在82%(较前略回升)，但氧合仍不理想，复查血气分析：氧饱和度75.8%、二氧化碳分压42.6mmHg、氧分压43.6mmHg、PH值7.323血气分析结果进一步恶化。考虑患者ARDS病情加重，合并急性心功能不全，有行持续性血液净化治疗指征(改善内环境，平稳脱水，清除炎症介质)。给予持续肌松治疗。可予罗库溴胺3-10ug/kg.min，视人机对抗情况酌情调整。右美托咪定加强镇静，用量0.2-0.7ug/kg.h维持，视情况调整。2014.3.5 22:41床边胸片提示：双肺肺炎，右肺呈大片状炎症影2014.3.6 09:18患者ARDS有改善趋势，血气分析结果明显改善，氧合指数逐渐回升(仍低于100)，继续维持持续性血滤，维持内环境稳定、清除炎症介质、稳定缓慢脱水，配合输注白蛋白治疗(今日继续维持30g/d白蛋白输注)。继续给予地塞米松5mg/d*2天抗炎。无明显人机对抗表现，今日停用肌松药，镇静药根据病情变化逐渐调整剂量。患者肠鸣音弱，昨日出现应激性溃疡，故继续暂禁食、抑酸护胃，行肠外营养支持(暂以葡萄糖为主)，适