CRRT的基础知识课件.ppt

CRRT的适应征 容量负荷过多 清除溶质 酸碱和电解质紊乱 非肾脏疾病 容量负荷过多 维持性血液透析患者，已有血管通路 急性肺水肿、血流动力学不稳定 急性肾功能衰竭 急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿 心力衰竭 对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿 少尿患者需大量补液 慢性液体潴留 腹水、肾性水肿 清除溶质 急性肾衰有合并症 酸碱和电解质紊乱 严重代谢性酸中毒 严重代谢性碱中毒 严重低钠血症 严重高钠血症 严重高钾血症 非肾脏疾病 SIRS、MODS、MOF ARDS 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 高热 药物或毒物中毒 CRRT的并发症 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 临床并发症 出血 生物相容性不良和过敏反应 血栓 感染和败血症 低体温 营养丢失 血液净化不充分 CRRT的工作程序 确认CRRT目标 建立血管通路 治疗方式 滤器 选择 抗凝方法 置换液配方 治疗剂量 开始CRRT 液体管理 疗效监测 调 整 是否达到 治疗目标 结束CRRT 否 是 BM25 BM11 BM14 BM11 BM14 BIRM 持续肾脏替代治疗C R R T CRRT的概念 是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 肾脏的生理功能 尿的生成和排出 排出多余的水分 清除体内的废物（溶质） -维持机体内环境相对稳定 重要的内分泌器官 肾素、前列腺素、红细胞生成激素(EPO)、1α羟化酶 肾单位 肾小球的工作量 肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚微。 L/24h 肾小管的工作量 CRRT装置与肾单位的类比 入路 回路 滤出液 置换液 入球小动脉 出球小动脉 肾小球 肾小管 原尿 滤过 重吸收 分泌 几个概念 半透膜（semipermeable membrane） 只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。 溶剂（solvent） 能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。 溶质（solute） 溶解于溶剂中的物质。 渗透压（osmotic pressure） 溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。 分子量（molecular weight） 单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。 肾小球滤过膜 滤过膜是半透膜，可以选择性清除血液内溶质 有效半径＜1.8nm的物质可被完全滤过 有效半径＞3.6nm的物质几乎完全不能滤过 带正电荷的物质较易滤过 基膜（-） 毛细血管内皮细胞 肾小囊脏层细胞 肾小球滤过膜 滤 器 滤器的种类 纤维素（cellulose）膜 材料：cuprophane，hemophan… Lp＜10ml/（hr·mmHg·m2） 合成膜 材料 结构对称性：AN69，PMMA 结构不对称性：PS，PA 膜孔径达10-30,000 daltons Lp ＞ 30ml/（hr·mmHg·m2） 适于对流清除溶质 半透膜清除溶质的原理 弥散（diffusion） 在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 Kd=Qd×dc×KOA 对流（convection） 在跨膜压（TMP）作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。 对流与弥散的比较 弥散 主要清除小分子物质 血浆渗透压变化较大 是血液透析时溶质的主要清除方式 对流 可清除中大分子物质 Km足够大时，清除小分子物质效果与弥散相同 等渗性脱水，血流动力学稳定 是血液滤过时溶质清除的主要方式 ——在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH） 肾脏替代治疗时溶质的清除 血液透析 -弥散 血液滤过 -对流 S 入路 回路 透析液 H F S 入路 回路 滤过液 置换液 H F 血浆内主要溶质分子的大小 可由肾小球滤过 分子量 50000 5000 H2O（18） Na(23) ··· Urea(60) Glucose(180) Creatinine(13) Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800) IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000) Albumin(6900