肱骨外科颈骨折.ppt

肱骨近端骨折 一.局部解剖 1.骨骼 二.骨折分类 1934年Codman描述了肱骨近端的4个解剖部分，即以骺线为基础，将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节和干骺端4个解剖部分，将骨折块分为一、二、三、四部分骨折。4个解剖部分之间，如果骨折块分离超过1cm或者成角大于45度，均称为移位骨折。如果两部分之间发生移位，即称为两部分骨折，三个部分或四个部分之间发生移位即称为三部分或四部分骨折。任何达不到此标准的骨折，即使是粉碎性骨折也被称为一部分骨折。 1.Neer肱骨近端骨折分型： Neer（1970年）在codman的四部分骨折块分类基础上提出Neer分类。 Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。 1.一部分骨折：包括无移位和轻度移位骨折，无移位和轻度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常见于60岁以上老年人。因骨折块有软组织相连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗即可。 三.肱骨外科颈骨折 1.手术入路：肩关节前侧入路 皮肤切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟做一长约10-15cm的弧形切口。经前部皮肤切口几乎与皮纹相垂直。 神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。 浅层分离：辨明行于间沟内的头静脉，将其向一边牵开。 深层分离：需要将肱二头肌短头和喙肱肌移向内侧。一般情况下只需要将上述两肌表面的筋膜切开，分离出肌腱，牵向内侧即可。 四.大结节骨折 1.手术入路：取肩关节外侧入路。 皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做5cm长的纵行切口。 神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。 浅层分离：沿三角肌方向，自肩峰向下分离5cm（腋神经在此经过三角肌）。 深层分离：劈开三角肌，显露深面的三角肌下囊。纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。 * * 前面观 后面观 2.肌肉 前面观 后面观 上面观 腋神经 肱骨大结节下部 肩胛骨外侧缘 小圆肌 肩胛下神经 肱骨小结节 肩胛下角 肩胛下肌 肩胛下神经 肱骨小结节 肩胛骨外侧缘 大圆肌 肩胛上神经 肱骨大结节中部 冈下窝 冈下肌 肩胛上神经 肱骨大结节上部 冈上窝 冈上肌 肌皮神经 肱骨体中部内侧 肩胛骨喙突 喙肱肌 腋神经 肱骨体三角肌粗隆 锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧 三角肌 神经支配 止点 起点 名称 3.神经、血管 2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，临床常见外科颈骨折和大结节撕脱骨折，小结节骨折和单纯解剖颈骨折少见。 1）大结节骨折：骨折后主要由于冈上肌的牵拉，可出现大结节向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖间隙的撕裂。 2）外科颈骨折：发生于肱骨干骺端、大结节与小结节基底部。 3）解剖颈骨折：此骨折由于肱骨头血运破坏，造成骨折愈合困难，肱骨头坏死率高。 4）小结节骨折：多数与外科颈骨折同时发生。 3.三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。三部分骨折时，肱骨头仍保留有较好的血运，故主张行切开复位内固定术。 4.四部分骨折：四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最严重的一种。肱骨头的解剖颈骨折使肱骨头血供系统破坏，肱骨头坏死率高。60岁以上老年人行人工肱骨头置换术是手术适应征。 5.骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱位方向依暴力性质和方向而定，可以出现前后上下甚至胸腔内脱位。临床上二部分骨折合并脱位常见，如肱骨大结节骨折并脱位。 6.肱骨头劈裂骨折：严重暴力时，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨头脱位外，还可造成肱骨头骨折和肩盂关节面塌陷。肱骨头关节面塌陷骨折如果达到或超过关节面的40%，应考虑置换术。 2.手术注意事项： 手术入路选择三角肌胸大肌间隙。头静脉可在近端暴露并保护其外侧的组织连接。切开头静脉内侧筋膜，上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊、骨折端周围软组织及血肿，可触及骨折端及肱骨头。清除血肿后，内外旋上臂明确肱二头肌长头及大小结节的位置。在骨干部的远折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切开三角肌及胸大肌止点，以便于骨折复位或肱骨干外侧上接骨板。接骨板位于肱二头肌长头肌和旋肱前动脉的外侧升支的背外侧。随时记住该血管的位置，避免结扎或破坏，避免损伤腋神经。 3.病例分析 患者杨某，男，67岁，因摔伤致左肩部疼痛活动不利7天，门诊以左肱骨外科颈骨折并大结节撕脱骨折收入院。 *