2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南.pptVIP

2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 严重脓毒症 继发于感染的急性器官功能障碍 脓毒性休克 伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症 GRADE(Grades of Recommendation，Assessment，Development and Evaluation) 每种治疗措施均须证据支持，按证据的可靠程度分为A、B、C、D 4个级别。 2.指南中所列治疗措施分为2类。 ●“推荐”意见—疗效明确，副作用小，费用较低 （ 18-71/53） ○“建议”意见—证据级别较低，存在一定风险 （18-71/18） 推荐应用范围 指南概要 ※严重脓毒症的治疗 早期复苏 7.正性肌力治疗 诊断 8.类固醇激素 抗生素应用 9.重组人活化蛋白C 控制感染源 10.血液制品的应用 液体治疗 升压药 严重脓毒症的支持治疗 1 早期( 6 h内)复苏 ●低血压或血乳酸升高 4 mmol/L 立即复苏！ ●复苏目标: CVP ：8～12 mm Hg; MAP: ≥65 mm Hg; 尿量 : ≥0. 5 mL/kg·h ; SVO2≥70% ,或SCVO2 ≥65%。 ○如果静脉血氧饱和度未达到上述目标,则 -继续补液; -必要时输注压积红细胞使血细胞比容≥30%; -和(或)给予多巴胺静脉输注,最大剂量为20μg/kg·min ; 2 诊断 ●在不耽搁抗生素应用的前提下,应用抗生素 前进行微生物培养…… ●在确保患者安全的情况下,及时行影像学检查…… 3 抗生素应用 ●在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1 h以内,尽早开始静脉应用抗生素 ●抗菌谱？ ●疗效评估？ ○对假单胞菌属…… 中性粒细胞减少的患者…… ●使用时间？ ●非感染性病因？ 　4 控制感染源 ●确定感染解剖部位 ; 在就诊6 h之内明确 ●评估控制感染源 ●成功初期复苏后 尽早控制 ○除感染引起的坏死性胰腺炎,应延迟手术 ●最大临床效果 最小生理紊乱 ●介入性血管内器械…… 　5 液体治疗 ●晶体液或胶体液 ●使CVP≥8 cmH2O (机械通气时≥12 cmH2O) ●应用补液试验 ●选用1000 mL晶体液 或300～500 mL胶体液 补液≥30 min 低灌注时要更快更大量 ●心室充盈压 ●维持MAP≥65 mm Hg●NA和多巴胺是首选●不使用小剂量多巴胺 保护肾功能●情况允许时应置入动脉导管 ●对心功能障碍患者用多巴胺 ●不推荐用药物把CI增加到高于正常值的预设水平 ○处理血压仍不稳考虑静脉给氢化可的松○不推荐使用ATCH刺激试验筛选患者○氢化可的松优于地塞米松○不需用血管升压药物即停用激素●氢化可的松剂量应≤300 mg/d●不使用皮质类固醇治疗无休克的脓毒症。 9 重组人活化蛋白C ○使用rhAPC： 一般APACHEⅡ评分 ≥25分或MOF 对术后脓毒症患者 　10 血液制品的应用 ●当Hb 7 g/dl时,应输注红细胞使Hb达7. 0～9. 0 g/dl 特殊情况下…… ●不使用促红细胞生成素纠正贫血，其他原因… ●不使用溶栓治疗 ○不用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常，除非… ○输注血小板：5，30，50 11 脓毒症导致的AL I/ARDS的机械通气治疗 ●应设定6 mL /kg的潮气量 ●设初始吸气末平台压上限30 cm H2O ●允许PaCO2 高于正常水平 ●设置PEEP防止呼气末肺泡塌陷 ●半卧位,床头抬高45° ; 30～45° ●肺动脉导管不作为常规监测 ●对没有组织低灌注的AL I患者限制性输液 ○无创性机械通气仅少数使用，需满足… SBT 12 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂 ●为使危重患者安静,可使用镇静剂 ●达预定的理想镇静状态 ●尽可能避免应用NMBA 13 血糖控制