张博士2013年执业医师考试课程视频配套讲义重点知识总结消化系统第十讲.doc

肠结核 结核不管发生在什么部位，一般都有个共同点：低热盗汗。 病因和发病机制 肠结核主要的感染途径是经口感染。最常见的总位是回盲部。 这里再把以前学的总结一下： 克罗恩病好发部位是：回肠末段 溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠 结肠癌的好发部位是：乙状结肠。大肠癌的好发部位为直肠。 病理 肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠胃食管。 溃疡型肠结核增生型肠结核溃疡型肠结核溃疡型增生型肠结核病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。 溃疡型肠结核X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。 具有确诊价值肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。镜进行圈套电灼切除术 肛门镜下显微手术切除直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除经肛门切除直肠下端息肉开腹手术：内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉；直径2cm的广基息肉。 阑尾的解剖生理阑尾阑尾脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，McBurney点阑尾阑尾： 回肠前位最常见； 盆位； 盲肠后位； 盲肠下位； 回肠后位 阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。阑尾静脉最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾神经交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。 脐周牵涉痛阑尾炎的病因和病理类型 阑尾管腔阻塞 最常见的原因管腔阻塞淋巴滤泡明显增生还有粪石梗阻阑尾管腔阻塞多为革兰阴性杆菌及厌氧菌急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾炎 ·急性单纯性阑尾炎 轻度隐痛 急性化脓性阑尾炎 阵发性胀痛和剧痛急性坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛阑尾穿孔穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧 ⑵胃肠道症状恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻⑶全身症状 早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。 多为右下腹麦氏点腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段① 结肠充气试验（Rovsing征）：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性；可以间接证实阑尾炎的存在。　　② 腰大肌试验：阳性提示阑尾位置偏后。　　③ 闭孔内肌试验：阳性提示阑尾位置较低。　　④直肠指诊（阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感）。鉴别诊断 溃疡病穿孔发病突然，腹痛剧烈腹平片膈下游离气体 疾病 　　鉴别关键词 　　鉴别辅检 溃疡病穿孔 　　膈下游离气体 　　X线 急性肠系膜淋巴结炎 　　压痛随体位变更 　　 胆道系统感染性疾病 　　热、痛、黄 　　 宫外孕破裂 　　停经史 　　病史追问 卵巢囊肿蒂扭转 　　压痛性肿块 　　查体，B超 急性输卵管炎和急性盆腔炎 　对称性压痛，脓性白带 　　查体，白带 输尿管结石 　　尿中红细胞。 　　尿RT，B超 阑尾炎的并发症 阑尾周围脓肿最常见内、外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。门静脉炎治疗 确诊早期实行急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合 急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。行阑尾切除术如腹腔内已有脓液，清除脓液阑尾周围脓肿：切口感染 最常见的术后并发症。阑尾粪瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻特殊类型阑尾炎 婴幼儿急性阑尾炎特点：病情发展较快且较重，早期即可出现高热、呕吐等；右下腹体征不明显，不典型；穿孔率、并发症及死亡率均较高。穿孔率高达30%。处理原则：早期手术配合输液，纠正脱水，应用广谱抗生素。老年人急性阑尾炎特点：症状体征不典型，易延误治疗；并发症发生率高；常伴其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，病情复杂严重。处理原则：及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。　 婴幼儿老年人阑尾炎妊娠期急性阑尾炎特点：盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；　　 腹，所以压痛、反跳痛及肌紧张不