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水电解质与酸碱平衡紊乱
水、电解质与酸碱平衡紊乱
【体液容量及分布】
体 液:水+溶质约占体重60%; 分为:细胞内液(ICF)40%,细胞外液(ECF)20%,包括组织间液15%、血浆5%。
体液的电解质成分
ECF(mmol/L) ICF(mmol/L) Na+ 142 Na+ 10 K+ 4 K+ 140 Cl- 110 Cl- 3 HCO3- 24 HCO3- 10 Glu 3 Glu 2.5 OSM=300mOsm/L,主要通过H2O自由通过调节 Urea自由通过调节OSM=300mOsm/L,渗透适应,防止水过多移动
电解质在细胞内外分布和含量有明显差别,细胞外液中阳离子以Na+为主,其次为Ca2+;阴离子以Cl-最多,HCO3-次之。细胞内液阳离子主要是K+,阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子。
【体液的渗透压】
1、决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度。
2、取决于体液中溶质的分子或离子数目。
正常血浆渗透压:
(mOsm/L)=2×[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]+BUN(mg/dl)/2.8+Glu(mg/dl)/18
水平衡紊乱
一、容量不足
【病因及发病机制】
水的摄入与排出
日常摄入量 (ml/day) 日常排出量(ml/day) 饮水 1300 尿 500-1500 饮食含水 900 肺 250-350 体内氧化反应 300 皮肤 350-700 粪便 50-200 合计 2500 合计 2500
水平衡调节方式
1、渗透压调节:下丘脑—垂体后叶—抗利尿激。
血容量调节:肾脏—血管紧张素—醛固酮。
分类
1、真性容量不足(脱水):
“脱水”定义:脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生,当体液容量减少,超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠,因水钠丢失比例不同,按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。分肾性、非肾性。
2、不伴体液丢失容量不足
⑴心排量下降;如心衰;⑵血容量增加:如败血症,肝硬化腹水;⑶严重低蛋白血症:急性胰腺炎等。
【临床表现及诊断要点】
1、病史失水的原因。
2、临床表现口干乏力,坐卧位△舒张压≥10mmHg。
3、实验室结果:尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高等。
【治疗】
1、处理原则:去除诱因,防止体液继续丧失。
2、补液种类和效果:
5%GS1L=血容量75ml;0.9%NS1L=血容量200ml;胶体更多。
3、补液量:
失水量(ml)=△比容/原来比容×体重(kg)×0.2×1000。 正常比容:男0.48,女0.42。
应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/2~2/3,老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿。
、
二、容量过多
定义:指体内总水量过多,常伴高钠,但循环血容量可能正常或降低。
【病因及发病机制】
1、细胞外液再分布异常:见于各种原因引起的水肿和浆膜腔积液,循环血容量可降低,刺激口渴中枢促进AVP等分泌增多,加重水钠潴留。
2、水钠排泄减少:如肾衰、原发性醛固酮增多症等。
【临床表现及诊断要点】
原发病表现突出,加上血钠和渗透压检查不难诊断。
【治疗】
1、限制水钠摄入
钠摄入控制在5~6g/d。水少于前日出水量500ml。
2、增加水钠排出
⑴呋塞米:20~40mg口服,最大每天为100mg。也可静脉用。每天不超过400~600mg。
⑵甘露醇:20%甘露醇250~500ml静脉滴注,增强利尿效果和消除组织水肿。
3、增加组织间液回流
血浆白蛋白低于30g/L时,可适当补充白蛋白,10~40g,但半衰期短(4~6h),提高胶体渗透压有限,毛细血管通透性增高时可进入组织,需慎重。
电解质平衡紊乱
一、低钠血症
定义:低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L,伴血浆渗透压下降。分低血容量和正常血容量低钠血症。
【病因及发病机制】
1、低血容量低钠血症
主要原因是丢钠多于失水,常见于 :
⑴ 肾外丢失:大量胃肠液丢失的患者
⑵ 经肾丢失:1.利尿,2.手术后早期,脱盐作用,尿钠高。
2、正常血容量低钠血症
⑴ 大量饮水、输液的患者钠可以被稀释
⑵ 肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者,血容量增加可导致钠过度稀释。
⑶ 肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。
⑷ 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等。
⑸ 也见于应用某些药物(氯磺丙脲,卡马西平,长春新碱,氯贝丁酯,阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药,加压素,催产素等)。
【临床表现
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