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颅内动脉瘤护理查房 N外ICU 5床孔祥贞 一、病例汇报 患者因头痛、发作性意识不清6小时来诊，颅脑CT示：SAH.门诊以SAH于2010.5.26收入神经内科病房。患者来院前6小时在田间劳作时突然出现头晕、头痛伴恶心，无呕吐，头痛呈隐性疼痛。随机出现呼之不应，大小便失禁。来院半小时醒来，自意识恢复以来，精神差，大小便失禁。 患者既往高血压病史5年，最高收缩压200mmHg,未规律服用降压药物;15年前行双膝关节缝合及石膏外固定治疗。 入院首次生命体征T36.3℃ P78次/分 R18次/分BP146/90mmHg 入院后查体：患者神志恍惚，精神差，语言流利，双瞳孔等大等圆，d=3：3mm，光反存在，四肢肌力Ⅴ级，颈部抵抗，右巴氏征阳性． 　 一、病例汇报 5.27血Rt示:WBC:10.85*109 N:90.4% 血生化示:k+3.42mmol/L 给予对症治疗 5.30 N:84.71% WBC正常 空腹BS:7.6mmol/L 超声心动图：老年退行性主动脉瓣病变、主动脉少量返流、左室舒张功能降低 X片示:心影大 心电图：Ⅲ、avF导联异常Q波 会诊结论：冠心病OMI（下壁？） 入院后给予脱水降颅压、止血、改善脑细胞代谢、改善脑细胞痉挛、改善心肌供血及止痛治疗． 一、病例汇报 5.28.16:00在局麻下行DSA(全脑血管造影术)术中示:右大脑中动脉动脉瘤.术毕16:45安返病房 5.29为行外科手术治疗清醒转入我科,继续给予脱水降颅压.改善脑细胞代谢及脑血管痉挛扥对症治疗. 5.31.14:00在全麻下行经右侧入路有大脑中动脉动脉瘤分叉部显微夹闭术,术毕清醒返室. 目前病人意识 瞳孔 肌力 生命体征 血糖监测 疾病概述 颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血。检查：脑血管造影是最确切的辅助诊断方法，应行全脑血管造影。CT扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。MRI检查不仅可显示出动脉瘤，有时尚可见到附壁血栓。一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗，以求根治，避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉内栓塞治疗。 病因 动脉瘤发病原因尚不十分清楚. 动脉壁先天缺陷学说认为:颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏; 动脉壁后天性退变学说则认为:颅内动脉粥样硬化和高血压.使动脉内弹力板发生破坏,渐渐膨出形成囊性动脉瘤;此外,身体的感染病灶如细菌性心内膜炎 　肺部感染等,感染性栓子脱落,侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤;头部外伤也可导致动脉瘤形成,但临床均少见 　 疾病分类 1.依动脉瘤位置将其分为： ①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90％，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤； ②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10％，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 2.按动脉瘤直径划分 (1）＜0.5cm的属于小型。（2）直径在0.6-1.5cm 为一般型。（3）直径在1.6-2.5属于大型。（4）＞2.5cm的属于巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多，颅内多发动脉瘤也较为常见，以两个者较多见，亦有三个以上的动脉瘤 前交通正位 颈内动脉瘤 颈内动脉瘤3D显影 症状体征 症状：动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。 临床表现： 1．动脉瘤破裂出血症状 中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21％一62％，多发生在出血后的3—15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管