猩红热病例个案调查表.doc

附表3： ? 猩红热病例个案调查表 ? 调查区县:?????????? 病例类型：(1)疑似病例 (2)临床诊断???(3)实验室诊断 ?病例编码□□□□??? ?1、一般情况 ?1.1姓名：?????????????(家长姓名：?????????????) ?1.2联系电话:????????????????? ?1.3身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□?(若有) ?1.4性别：(1)男?????(2)女 1.5年龄(岁)：?????? ?1.6职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆? (6)干部职员???(7)家务待业???(8)其他?????????? ?1.7工作/学习单位:???????????????????????????????? ?1.8现住址:????????省??????市??????县(区)??????乡(街道)??????村 ?1.9户??籍:????????省??????市??????县(区)??????乡(街道)??????村 ?1.10现患基础疾病（心脏病、肾病、肺部疾患、风湿热、糖尿病、高血压等） ???????(1)有，病名：???????????????????(2)无?????(3)不详 ?1.11??既往是否患过猩红热:???(1)是， 发病时间：????年????月(2)否 ?2、发病与就诊情况 ?2.1发病日期：?????年????月????日 ?2.2就诊经过(发病到调查时的诊治经过) 就诊日期 就诊医院 和科室 诊断疾病名称 是否住院 2.3入院日期：?????年?????月?????日 ?2.4所住医院名称：??????????????? ?2.5住院号：□□□□□□□□ ?2.6入院诊断???????????? 2.7病例报告日期：??????年?????月?????日 ?3、主要临床表现(以“√”表示) ? 临床表现 有 无 发热(记录最高体温) 咽峡炎 扁桃体炎 口腔粘膜充血 草莓舌 杨梅舌 皮疹 口周苍白圈 巴氏线 指压痕阳性 脱屑 4、实验室检查结果 ?4.1血常规：?????年???月???日???白细胞：???×109/L； ?中性粒细胞?????%；淋巴细胞????% ?4.2 A群链球菌快速检测:????(1)阳性??(2)阴性??(3)未做 ?4.3 A群链球菌培养结果:????(1)阳性??(2)阴性??(3)未做 ?5、流行病学史 ?5.1?本病例是否属于聚集性疫情病例：(1)是??(2)否??(3)不详 ?5.2发病前是否接触过以下病人: ?(1)猩红热病人?(2)扁桃体炎病人?(3)咽峡炎病人?(4)中耳炎病人?(5)丹毒病人 ?(6)未接触过以上病人(跳转至第6题) ?5.3?与上述病人关系: ?(1)家属?(2)亲戚?(3)同学(4)同事(5)朋友(6)病友(7)其他 6、密切接触人员情况 接触者 姓名 性 别 年 龄 与患者关系* 住址/工作或学习单位 联系电话 是否 发病 *与患者关系：(1)家属?(2)亲戚?(3)同学(4)同事(5)朋友(6)病友(7)其他 初访调查单位：?????????????初访调查者：?????? ? 初访调查时间：????????年????月????日 ? ? ? 发病三周后复访时询问以下内容： 7、病例转归与并发症情况 7.1病例转归??(1)痊愈??(2)好转?(3)死亡??(4)其他?????????? ?7.2是否出现并发症 ????(1)否 ????(2)是 ?7.3?如果是，出现以下何种并发症?(以“√”表示) 并发症 有 无 中耳炎 乳突炎 鼻窦炎 颈部软组织炎/淋巴结炎 肺炎 风湿性关节炎 心肌炎 心内膜炎 心包炎 急性肾小球肾炎 ? ? 复访调查单位：?????????? 复访调查者：?????? ? 复访调查时间：?????????年?????月????日 ?