核技术应用项目环境影响登记表.docVIP

使用III类射线装置（医疗类）填表说明： 核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称 　 使用III类射线装置 填表人 *** 联系电话 123456 项目联系人 **(了解本单位辐射安全管理情况的人员)联系电话 123456 填报单位全名称 北京**(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致) 填报单位公章(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致) 2009 年 ** 月 ** 日 国家环境保护总局监制  填 表 说 明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 一、项目概况 单位名称 北京****** 通讯地址 海淀区**路**号 法人代表 *** 电话 123456 邮编 100000 联系人及电话 *** ，123456 项目名称 使用III类射线装置 建设地点 海淀区**路**号(项目所在地地点) 建设性质 新 项目用途 医学诊断 项目依据 无 核技术 项目投资 （万元） **( 包括本项目设备费用、防护费用、建设费用、其它配套费用等) 核技术项目 环保投资（万元） **(包括防护费用等) 应 用 类 型 放射源 射线装置 其它 无 III类，*台(注明数量) 无 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况） 我单位位于海淀区**路**号，东侧是**，南侧是**，西侧是**，北侧是**。 我单位门诊楼位于单位内西北角，放射科位于门诊楼一层东南角，东侧是**，南侧是**，西侧是**，北侧是**；楼上是**，楼下是**。 详见附图。 （文字部分分层次描述，须包括单位所在地周边情况、放射工作场所周边情况； 图包括：地理位置图（含单位周边关系）、单位平面布局图、工作场所图（含场所周边关系）） 三、放射源 序号 核素名称 放射性活度(Bq) 物理、化学性状 用 途 贮存方式 贮存地点 无 注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。 四、射线装置 名 称 型 号 管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 备注 **，**（分别填写名称，型号；1行填写1台装置） 110 500 医学诊断 （当场所多于1处时，请注明使用场所名称） **，** 100 3 医学诊断 五、废弃物 废弃物名 称 状 态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向 无 注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。 2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。 六、污染源分析（包括贯穿辐射污染） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 1. 主要放射性污染物为X射线。 2. 污染途径： （1）正常工况：正常工作状态下，设备产生的X散、漏射线； （2） 事故工况：设备工作时，无关人员误入、防护用品使用不当或者安全防护设施故障导致的不必要照射。 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施） 监测计划 按规定定期进行工作人员个人剂量和工作场所辐射水平监测。 拟采取的污染防治措施 建立辐射安全管理机构，负责本单位的辐射管理工作。 按照有关法律法规要求，制定操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫、设备检修维护、人员培训、监测方案、辐射应急等规章制度。 (描述机房屏蔽采用的材料及厚度，包括各面墙体、门、窗。) (描述在工作场所设置放射性标志、工作状态指示灯，以及相关联锁方式。) (描述为受检者及工作人员配备的防护用品。) 七、审批 环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年月日 — 8 —